Intraabdominální chloroprokain během porodu císařským řezem pro kontrolu bolesti

Pooperační úleva od bolesti je důležitým faktorem během a po císařském řezu. Přestože bylo popsáno mnoho různých metod pro správnou úlevu od bolesti, u některých pacientů zůstává nedostatečná a uspokojivá.1,2 Nadměrné předepisování opioidů dosáhlo celosvětově kritické úrovně a císařský řez může být u mnoha pacientů spouštěčem dlouhodobého užívání opioidů.1,2,3 Optimální strategie peroperační kontroly bolesti spočívá v multimodální terapii k minimalizaci potřeby opioidů, přičemž cílem peroperační léčby bolesti je zmírnit utrpení, dosáhnout časné mobilizace po operaci, zkrátit dobu hospitalizace a dosáhnout spokojenosti pacienta. V současné době většina porodníků používá kombinaci opioidů a NSAID pro kontrolu bolesti po porodu. Tyto režimy kontroly bolesti berou v úvahu zdravotní, psychologický a fyzický stav ženy, věk, úroveň strachu nebo úzkosti, alergie a osobní preference v době císařského řezu. Vzhledem k několika aspektům, jako je blaho matky a novorozence, je úleva od pooperační bolesti při porodu císařským řezem zásadní. Proto je nezbytné poskytnout správný režim s velmi rychlým nástupem účinku, bez renálních nebo gastrointestinálních komplikací a bez komplikací novorozeneckého abstinenčního syndromu (NAS).

Lokální anestetika byla široce používána v době císařského řezu. Chloroprokain (Nesacain) je lokální anestetikum esterového typu (účinná látka - kyselina benzoová, 4-amino-2-chlor-2-(diethylamino)ethylester, monohydrochlorid, který se používá jako anestetikum a analgetikum v porodnictví a gynekologii. Má rychlý nástup účinku (obvykle během 6 až 12 minut; 9,6 min ± 7,3 min při dávce 40 mg; 7,9 min ± 6,0 min při dávce 50 mg) a působení motorického bloku trvající 40 minut až 2 hodiny.4 Chloroprokain, stejně jako jiná lokální anestetika, blokuje tvorbu a vedení nervových vzruchů, pravděpodobně zvýšením prahu pro elektrickou excitaci v nervu, zpomalením šíření nervového vzruchu a snížením rychlosti nárůstu akčního potenciálu. Obecně platí, že progrese anestezie souvisí s průměrem, myelinizací a rychlostí vedení postižených nervových vláken.

Rychlost intraabdominální absorpce chlorprokainu závisí na celkové dávce a podané koncentraci a na přítomnosti nebo nepřítomnosti epinefrinu v anestetické injekci. Epinefrin obvykle snižuje rychlost absorpce a plazmatickou koncentraci lokálních anestetik a někdy se přidává do injekcí lokálních anestetik, aby se prodloužila doba účinku. Různé farmakokinetické parametry chloroprokainu mohou být významně změněny přítomností onemocnění jater nebo ledvin, přidáním adrenalinu, faktory ovlivňujícími pH moči, průtok krve ledvinami a věk pacienta. Chlorprokain je rychle metabolizován v plazmě hydrolýzou esterové vazby pseudocholinesterázou. Hydrolýza chlorprokainu vede k produkci ß-diethylaminoethanolu a kyseliny 2-chlor-4-aminobenzoové, která inhibuje působení sulfonamidů. Ledviny jsou hlavním vylučovacím orgánem chlorprokainu a jeho metabolitů. Vylučování moči je ovlivněno močovou perfuzí a faktory ovlivňujícími pH moči. Vzhledem ke svému krátkému trvání účinku, příznivému bezpečnostnímu profilu a velmi nízké toxicitě byl široce používán pro spinální anestezii v době císařského řezu.5,6 Byl také použit pro kožní infiltraci ke snížení bolesti po císařském řezu u pacientů, kteří nemohou dostat spinální analgezii kvůli kontraindikacím.7 Navzdory svým výhodám jako analgetikum a anestetikum však nikdy nebylo klinicky hodnoceno pro intraabdominální použití v době císařského řezu. Ačkoli bylo jeho příležitostné použití zvažováno a používáno za určitých klinických okolností, klinické hodnocení nebylo provedeno.

Cílem této studie je využít dobře navrženou randomizovanou kontrolovanou klinickou studii k porovnání účinnosti intraabdominálního podávání chloroprokainu oproti placebu (sterilní fyziologický roztok) pro kontrolu bolesti v době císařského řezu. Vyšetřovatelé předpokládají, že intraabdominální podání chlorprokainu v době porodu císařským řezem je spojeno se sníženou pooperační bolestí a nevolností ve srovnání s nepodáním chlorprokainu. Pacientky přijaté k císařskému řezu, které splňují kritéria pro zařazení, budou osloveny se žádostí o souhlas. Pacienti se souhlasem budou poté randomizováni do dvou skupin.

Skupina 1: (intraabdominální aplikace chlorprokainu): Těmto účastníkům bude v době císařského řezu před uzavřením fascie podána intraabdominální aplikace chlorprokainu.

Skupina 2: (Intraabdominální instilace placeba (sterilní fyziologický roztok): Těmto účastníkům bude podáno placebo (sterilní fyziologický roztok) v době porodu císařským řezem před uzavřením fascie. Porod císařským řezem bude pokračovat tradičně, včetně fasciálního a kožního uzávěru.

Přiřazení bude provedeno otevřením postupně očíslované neprůhledné obálky obsahující počítačem náhodně vybraná jednotlivá přidělení. Obálku otevře cirkulační sestra na operačním sále a tiše si ji prohlédnou chirurgové před operací. Budou poskytnuty pokyny, aby nedošlo k verbalizaci odhalené léčebné paže. Původní randomizaci provedou výzkumní pracovníci před zahájením studie pomocí generátoru tabulek náhodných čísel a účastníci budou po přidělení zaslepeni. Informace týkající se základních demografických údajů, intervencí při porodu císařským řezem a poporodního průběhu budou získány z tabulek účastnic po propuštění z nemocnice. U pacientek bude po císařském řezu hodnocena kontrola bolesti, nauzea a zvracení. Protokol pro vedení porodu a monitorování plodu bude pro obě skupiny stejný, včetně kontinuálního elektronického monitorování plodu před porodem.

Obě skupiny podstoupí prohlídku děložní incize, s nebo bez uzavření vesikouterinního pobřišnice (lachka močového měchýře), břišního pobřišnice nebo přímých svalů podle ošetřujícího personálu. Obě skupiny podstoupí standardní uzávěr abdominální fascie, sestávající ze sutury běžícím non-locking zpožděným vstřebatelným stehem. U obou skupin bude provedena irigace podkožních tkání nadřazených uzavřené fascii. K uzavření kůže budou použity svorky nebo vstřebatelné stehy. Všichni účastníci navíc dostanou standardizovanou dávku 1-2 g cefazolinu intravenózně jako antibiotickou profylaxi před zahájením operace. Účastníci s alergií na cefazolin dostanou 900 mg klindamycinu.