Duración del tratamiento basado en registros y mortalidad en la terapia de oxígeno a largo plazo (REDOX) (REDOX)

FONDO:

La LTOT administrada 15 h/día o más mejora el tiempo de supervivencia en pacientes con hipoxemia diurna crónica debida a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) según dos ensayos aleatorizados; el ensayo de 'Terapia de Oxígeno Continuo o Nocturno' (NOTT) publicado en 1980 [1] y el ensayo del Consejo de Investigación Médica (MRC) publicado en 1981.[2] Las directrices internacionales recomiendan que la LTOT se prescriba de forma continua (24 h/día), lo que se basa únicamente en una comparación observacional no ajustada de los brazos de tratamiento de los estudios MRC y NOTT. [3] Sin embargo, LTOT 24 h/día puede suponer una carga innecesaria para los pacientes en términos de mayor dependencia, aislamiento, efectos secundarios y actividad restringida.[3, 4] Los datos del Registro Nacional Sueco de Insuficiencia Respiratoria (Swedevox) no indican ningún beneficio de supervivencia con LTOT de 24 frente a 15 h/día (Figura 1). Ningún ensayo aleatorizado evaluó el beneficio adicional de una duración diaria más larga de LTOT por encima de 15 h/día.[4] También faltan estudios sobre el efecto de la LTOT para enfermedades distintas de la EPOC, como la fibrosis pulmonar; sin embargo, la LTOT se administra en estas afecciones de acuerdo con los mismos criterios que en la práctica clínica de la EPOC.[4]

IMPORTANCIA:

Este será el primer R-RCT en medicina respiratoria y el mayor ensayo de LTOT hasta la fecha. Si el OTLP de 24 h/día es superior a 15 h/día, se confirmará la importancia de la oxigenoterapia en la insuficiencia respiratoria crónica y la importancia de implementar servicios para optimizar la duración diaria del OTLP. Si LTOT 24 h/día no es superior a 15 h/día, esto respalda que los pacientes pueden estar libres de oxígeno suplementario de manera segura hasta nueve horas por día. Este ensayo también será el primero en evaluar los efectos de LTOT sobre los síntomas y la CVRS, los efectos en pacientes con hipoxemia moderada y en enfermedades distintas de la EPOC. Este estudio tendrá un impacto directo en la investigación y la gestión clínica.

APUNTAR:

Se recomienda la oxigenoterapia a largo plazo (LTOT) de 24 h/día para prolongar el tiempo de supervivencia en la hipoxemia grave, pero puede ser una carga y faltan pruebas de su beneficio adicional en comparación con la LTOT de 15 h/día. El objetivo es determinar si la LTOT prescrita de forma continua 24 h/día mejora la tasa de hospitalización por cualquier causa o muerte al año en comparación con la LTOT 15 h/día. El objetivo es mejorar el tratamiento basado en la evidencia en la hipoxemia crónica.

OBJETIVOS:

Primario: Determinar si el oxígeno prescrito 24 h/día en comparación con 15 h/día en pacientes que inician LTOT mejora la tasa de mortalidad por todas las causas o muerte al año. Objetivos secundarios: test de mejora de la mortalidad global y por causas específicas (muertes respiratorias y cardiovasculares); tasa de hospitalización general y por causas específicas; enfermedad cardiovascular incidente; disnea; fatiga; actividad física autoinformada; calidad de vida relacionada con la salud; cognición; adherencia al oxígeno medida; y la preferencia del paciente para continuar el tratamiento.

ANÁLISIS:

Análisis primario: En todos los pacientes aleatorizados según los principios de intención de tratar y por protocolo. Análisis secundarios: En pacientes con hipoxemia grave en reposo (PaO2 < 7,4 kPa respirando aire); hipoxemia moderada en reposo (PaO2 de 7,4 a 8,0 kPa respirando aire); EPOC comprobada por espirometría (FEV1/FVC < 0,7 tras broncodilatación); y en pacientes con otras afecciones además de la EPOC.

DISEÑO DEL ESTUDIO:

Ensayo multicéntrico, simple ciego (analista), eficacia, fase IV, basado en registros, aleatorizado y controlado (R-RCT). Los pacientes que inician LTOT se aleatorizan entre oxígeno prescrito 24 h/día o 15 h/día utilizando el registro Swedevox. El seguimiento clínico y los tratamientos concurrentes se ajustan a la práctica clínica habitual. La utilización de oxígeno se mide utilizando sensores de flujo de oxígeno en el equipo según el nivel de financiación. Los criterios de valoración principales de mortalidad, hospitalizaciones y enfermedad incidente se evalúan utilizando los datos del registro sueco, con un seguimiento completo esperado. Los resultados informados por los pacientes se evalúan mediante un cuestionario postal a los 3 meses. El estudio está gestionado por el Centro de Investigación Clínica de Uppsala (UCR)

Productos en investigación, dosis y modo de administración: Los pacientes se aleatorizan entre dos duraciones diarias de oxígeno utilizadas en la práctica clínica actual: LTOT 24 h/día (intervención) o 15 h/día (control). El LTOT se proporciona de acuerdo con la práctica clínica estándar utilizando un concentrador de oxígeno, cilindros u oxígeno líquido y se administra principalmente a través de cánulas nasales. La dosis de oxígeno (l/min) se titula con el objetivo de alcanzar una PaO2 con oxígeno > 8 kPa de acuerdo con las pautas actuales de práctica y manejo de rutina.

Duración del tratamiento: A lo largo de LTOT. El punto final primario es 1 año después de la aleatorización.

MÉTODOS DE ESTADÍSTICA:

Métodos estadísticos: El análisis principal se realiza según el principio de intención de tratar (ITT) y el principio por protocolo (PP). Los análisis secundarios están de acuerdo con el principio PP. El punto final primario del evento compuesto de muerte o 1.ª hospitalización se analiza con el modelo de riesgos proporcionales de Cox. Las hospitalizaciones se analizan utilizando la regresión de Fine Gray que considera la muerte como evento competitivo. Otros criterios de valoración secundarios se analizan mediante pruebas t de Student bilaterales para variables continuas (incluida la CVRS, disnea, cognición, fatiga, actividad y uso de atención médica) y la prueba chi-2 para variables categóricas (causas de muerte, cognición, preferencia de tratamiento ). Los análisis correlacionales, incluidos los factores predictivos de los resultados primarios y secundarios, se realizarán mediante regresión lineal (resultados continuos), regresión logística (resultados categóricos) y modelos de regresión de Cox y Fine-Gray (resultados de tiempo hasta el evento).