Detección temprana de hipotensión intraoperatoria (IOH) durante la inducción de la anestesia general

Objetivo principal La estabilidad hemodinámica es un tema importante en el manejo de los pacientes durante la anestesia general. Los fármacos anestésicos inducen una caída rápida y profunda de la presión arterial sistémica (PAA) que conduce a episodios de hipotensión intraoperatoria (IOH). La HIO puede causar consecuencias deletéreas como infarto de miocardio, hipoperfusión cerebral o lesión renal aguda.

El principal inconveniente del manguito oscilométrico es que mide la PAA solo a intervalos intermitentes. Dado que la ABP puede variar rápidamente, especialmente durante la inducción de la anestesia, la IOH debe detectarse en tiempo real, ya que incluso un período breve de IOH puede tener consecuencias perjudiciales para los órganos vitales.

La fotopletismografía digital (PPG) es una señal no invasiva producida por las variaciones de absorción de la luz debido a las variaciones pulsátiles del volumen sanguíneo. Los índices derivados de las señales de PPG se han utilizado con éxito para caracterizar el estado cardiovascular de los pacientes.

La altura de la muesca dicrótica (Dicpleth), que representa la altura relativa de la onda dicrótica en comparación con el pico máximo de la forma de onda, se ha descrito como la cantidad de onda reflejada, que depende del tono vascular. Se ha demostrado que la reducción de Dicpleth está relacionada con la reducción del tono vascular debido a fármacos vasodilatadores como el salbutamol o el trinitrato de glicerilo.

El índice de perfusión (PI) representa la relación entre la absorción de luz pulsátil (es decir, la cantidad de sangre expulsada en cada sístole) y la absorción continua (correspondiente a los vasos, huesos y tejidos blandos no pulsátiles). PI se ha descrito como una herramienta fiable para la evaluación y monitorización del tono vascular

Criterios de evaluación primarios Dado que tanto Dicpleth como PI están relacionados con el tono vascular y se derivan fácilmente de la señal de PPG, los investigadores intentaron explorar si el análisis combinado de las variaciones de Dicpleth y PI permitiría la detección temprana de IOH durante la administración estandarizada de propofol-remifentanilo. inducción anestésica.

Estime las correlaciones entre las variaciones de Dicpleth y MAP, y PI y MAP durante la inducción de la anestesia y durante el bolo de vasopresores.

Estime si un análisis combinado de estos dos parámetros mejoró el rendimiento diagnóstico para detectar IOH bajo las acciones del efecto vasoactivo de los anestésicos.

Diseño experimental Este es un estudio prospectivo de categoría II, intervencionista, de un solo centro (riesgos y limitaciones mínimos) Población involucrada El estudio involucra pacientes importantes que se benefician de la optimización hemodinámica intraoperatoria con norepinefrina (como tartrato de noradrenalina) para mantener la presión arterial bajo anestesia general en pacientes intervencionistas. neurorradiología en adultos.

Procedimientos de investigación Los parámetros hemodinámicos (frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica [SAP], presión arterial media [MAP] y presión arterial diastólica [DAP]) y los parámetros PPG (Dicpleth, PI y SpO2) se muestrearán retrospectivamente cada minuto durante la inducción. Todos los parámetros de monitorización y las curvas que se muestran en el monitor se registrarán en un ordenador con el software ixTrend© (ixellence, Wildau, Alemania). Los investigadores definieron los valores "prepresores" como las medidas previas al bolo vasopresor durante los episodios de HIO. Los valores de "pico-presor" se definen como los efectos máximos del bolo de vasopresor, cuando se alcanza el PAM más alto. De acuerdo con la mayoría de los estudios, la IOH se define como una caída de PAM de más del 20 % desde el PAM inicial.

En pacientes que presentan un episodio de hipotensión, todos los parámetros se recogen antes y en el pico de efecto de un bolo de 10 µg de norepinefrina

Beneficio individual:

No hay beneficio para el paciente.

Beneficio colectivo:

Dado que la ABP puede variar rápidamente, especialmente durante la inducción de la anestesia, la IOH debe detectarse en tiempo real, ya que incluso un período breve de IOH puede tener consecuencias perjudiciales para los órganos vitales. El análisis combinado no invasivo de las variaciones de Dicpleth y PI permitiría la detección temprana de IOH durante la inducción de la anestesia general.

Riesgos y limitaciones mínimas que añade la investigación Sin riesgo añadido Este trabajo de investigación clínica es "no intervencionista" sobre pacientes adultos que se benefician de una intervención neurorradiológica. Todas las medidas se obtienen de forma no invasiva.

Durante su procedimiento de neurorradiología intervencionista, el control de rutina de todos los pacientes consistirá en un electrocardiograma, saturación de oxígeno pulsado, CO2 al final de la espiración, frecuencia respiratoria, volumen corriente y control de la función neuromuscular.

Para todos los pacientes, independientemente de las comorbilidades, la inducción de la anestesia se realizará mediante una infusión controlada por objetivo (Orchestra® Base Primea - Fresenius Kabi France).

De acuerdo con la mayoría de los estudios, la IOH se define como una caída de PAM de más del 20 % desde el PAM inicial.

Los parámetros hemodinámicos (frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica [SAP], presión arterial media [MAP] y presión arterial diastólica [PAD]) y los parámetros de PPG (Dicpleth, PI y SpO2) se muestrearán retrospectivamente cada minuto durante la inducción.

En pacientes que presentan un episodio de hipotensión, todos los parámetros se recogen antes y en el momento del efecto máximo de un bolo de 10 µg de norepinefrina.

Número de sujetos seleccionados El objetivo principal del estudio es estimar el AUC de la curva ROC de ΔDicpleth y ΔPI para rastrear la IOH durante la inducción. El tamaño de la muestra se determinó con un AUC esperado de 0,85, una incidencia esperada de hipotensión del 80 % y la amplitud del intervalo de confianza de 1. Con una potencia del 80%, el número de pacientes a incluir era entonces de 6215. El objetivo secundario es evaluar el AUC de la curva ROC para la combinación de ΔDicpleth y ΔPI.

Estadísticas Los cambios de los parámetros se analizan utilizando la prueba de rango de Wilcoxon. Las pruebas de correlación entre ΔDicpleth y ΔMAP en una mano, y ΔPI y ΔMAP se realizan mediante la prueba de Spearman. Las áreas bajo la curva (AUC) de la curva característica operativa del receptor (ROC) (con un intervalo de confianza del 95 %) de ΔDicpleth y ΔPI para detectar el episodio de IOH se estimarán y finalmente se compararán mediante la prueba de DeLong. El método de Youden se utiliza para determinar los valores de corte óptimos de ΔDicpleth y ΔPI para detectar episodios de IOH. Los valores se expresan como mediana y rango intercuartílico [percentiles 25; 75]. PAG

Los pacientes que tengan Dicpleth no medible al inicio del estudio antes de la inducción de la anestesia serán excluidos del análisis.