Détection précoce de l'hypotension intra-opératoire (IOH) lors de l'induction de l'anesthésie générale

Objectif principal La stabilité hémodynamique est un enjeu majeur dans la prise en charge des patients sous anesthésie générale. Les médicaments anesthésiques induisent une chute rapide et profonde de la pression artérielle systémique (PAA) qui entraîne des épisodes d'hypotension peropératoire (IOH). L'IOH peut entraîner des conséquences délétères telles qu'une infarctus du myocarde, une hypoperfusion cérébrale ou une lésion rénale aiguë.

L'inconvénient majeur du brassard oscillométrique est de ne mesurer l'ABP qu'à intervalles intermittents. Comme l'ABP peut varier rapidement, en particulier lors de l'induction de l'anesthésie, l'IOH doit être détectée en temps réel car même une courte période d'IOH peut avoir des conséquences délétères sur les organes vitaux.

La photopléthysmographie numérique (PPG) est un signal non invasif produit par les variations d'absorption de la lumière dues aux variations pulsatiles du volume sanguin. Les indices dérivés des signaux PPG ont été utilisés avec succès pour caractériser l'état cardiovasculaire chez les patients.

La hauteur de l'encoche dicrotique (Dicpleth), représentant la hauteur relative de l'onde dicrotique par rapport au pic maximal de la forme d'onde, a été décrite comme la quantité d'onde réfléchie, en fonction du tonus vasculaire. Il a été démontré que la réduction de Dicpleth est liée à la réduction du tonus vasculaire due à des médicaments vasodilatateurs tels que le salbutamol ou le trinitrate de glycéryle.

L'indice de perfusion (IP) représente le rapport de l'absorption de la lumière pulsatile (c'est-à-dire la quantité de sang éjectée à chaque systole) sur l'absorption continue (correspondant aux vaisseaux non pulsatiles, aux os et aux tissus mous). PI a été décrit comme un outil fiable pour l'évaluation et la surveillance du tonus vasculaire

Critères d'évaluation principaux Comme Dicpleth et PI sont tous deux liés au tonus vasculaire et sont facilement dérivés du signal PPG, les enquêteurs visaient à déterminer si l'analyse combinée des variations de Dicpleth et PI permettrait une détection précoce de l'IOH au cours d'un propofol-rémifentanil standardisé induction de l'anesthésie.

Estimer les corrélations entre les variations de Dicpleth et MAP, et PI et MAP pendant l'induction de l'anesthésie et pendant le bolus des vasopresseurs.

Estimez si une analyse combinée de ces deux paramètres a amélioré les performances diagnostiques pour détecter l'IOH sous les actions d'effet vasoactif des anesthésiques.

Dispositif expérimental Il s'agit d'une étude prospective monocentrique, interventionnelle, de catégorie II (risques et contraintes minimes) Population concernée L'étude concerne des patients majeurs bénéficiant d'une optimisation hémodynamique peropératoire avec la noradrénaline (sous forme de tartrate de noradrénaline) pour le maintien de la pression artérielle sous anesthésie générale en interventionnelle. neuroradiologie chez l'adulte.

Les paramètres hémodynamiques (fréquence cardiaque, pression artérielle systolique [SAP], pression artérielle moyenne [MAP] et pression artérielle diastolique [DAP]) et les paramètres PPG (Dicpleth, PI et SpO2) seront échantillonnés rétrospectivement toutes les minutes pendant l'induction. Tous les paramètres de suivi et les courbes affichés sur le moniteur seront enregistrés sur un ordinateur avec le logiciel ixTrend© (ixellence, Wildau, Allemagne). Les enquêteurs ont défini les valeurs "pré-presseur" comme les mesures avant le bolus vasopresseur pendant les épisodes IOH. Les valeurs "pic-presseur" sont définies comme les effets maximaux du bolus vasopresseur, lorsque la MAP la plus élevée est atteinte. En accord avec la plupart des études, l'IOH est définie comme une baisse de MAP de plus de 20 % par rapport à la MAP de base.

Chez les patients présentant un épisode hypotenseur, tous les paramètres sont collectés avant et au pic d'effet d'un bolus de 10µg de noradrénaline

Bénéfice individuel :

Il n'y a aucun avantage pour le patient

Bénéfice collectif :

Comme l'ABP peut varier rapidement, en particulier lors de l'induction de l'anesthésie, l'IOH doit être détectée en temps réel car même une courte période d'IOH peut avoir des conséquences délétères sur les organes vitaux. L'analyse combinée non invasive des variations de Dicpleth et PI permettrait une détection précoce de l'IOH lors de l'induction de l'anesthésie générale.

Risques et contraintes minimes ajoutés par la recherche Pas de risque ajouté Ce travail de recherche clinique est « non interventionnel » sur des patients adultes bénéficiant d'une intervention neuroradiologique. Toutes les mesures sont obtenues de manière non invasive.

Au cours de leur procédure de neuroradiologie interventionnelle, la surveillance de routine de tous les patients consistera en un électrocardiogramme, une saturation en oxygène pulsé, un CO2 de fin d'expiration, une fréquence respiratoire, un volume courant et une surveillance de la fonction neuromusculaire.

Pour tous les patients quelles que soient les comorbidités, l'induction de l'anesthésie sera réalisée à l'aide d'une perfusion à cible contrôlée (Orchestra® Base Primea - Fresenius Kabi France).

En accord avec la plupart des études, l'IOH est définie comme une baisse de MAP de plus de 20 % par rapport à la MAP de base.

Les paramètres hémodynamiques (fréquence cardiaque, pression artérielle systolique [SAP], pression artérielle moyenne [MAP] et pression artérielle diastolique [DAP]) et les paramètres PPG (Dicpleth, PI et SpO2) seront échantillonnés rétrospectivement toutes les minutes pendant l'induction.

Chez les patients présentant un épisode hypotensif, tous les paramètres sont collectés avant et au pic d'effet d'un bolus de 10 µg de noradrénaline.

Nombre de sujets sélectionnés L'objectif principal de l'étude est d'estimer l'ASC de la courbe ROC de ΔDicpleth et ΔPI pour suivre l'IOH pendant l'induction. La taille de l'échantillon a été déterminée avec une ASC attendue à 0,85, une incidence attendue d'hypotension de 80 % et la largeur de l'intervalle de confiance de 1. Avec une puissance de 80 %, le nombre de patients à inclure était alors de 62.15 L'objectif secondaire est d'évaluer l'AUC de la courbe ROC pour l'association de ΔDicpleth et ΔPI.

Statistiques Les modifications des paramètres sont analysées à l'aide du test de rang de Wilcoxon. Les tests de corrélation entre ΔDicpleth et ΔMAP d'une part, et ΔPI et ΔMAP sont effectués en utilisant le test de Spearman. Les aires sous la courbe (AUC) de la courbe des caractéristiques de fonctionnement du récepteur (ROC) (avec un intervalle de confiance de 95 %) de ΔDicpleth et ΔPI pour détecter l'épisode IOH seront estimées et éventuellement comparées à l'aide du test DeLong. La méthode de Youden est utilisée pour déterminer les valeurs de coupure optimales ΔDicpleth et ΔPI pour détecter les épisodes IOH. Les valeurs sont exprimées sous forme de médiane et d'intervalle interquartile [25e ; 75e centiles]. P

Les patients qui ont un Dicpleth non mesurable au départ avant l'induction de l'anesthésie seront exclus de l'analyse