Tratamiento inicial combinado para la hipertensión arterial pulmonar

Criterios de inclusión:

1. Consentimiento informado firmado antes del inicio de cualquier procedimiento obligatorio del estudio;

2. Hombres o mujeres ≥ 18 años i. Las mujeres en edad fértil deben tener una prueba de embarazo previa al tratamiento negativa y deben utilizar métodos anticonceptivos fiables.

   ii. Las mujeres que no están en edad fértil se definen como posmenopáusicas (es decir, con amenorrea durante al menos 1 año) o esterilizadas quirúrgicamente o naturalmente.

3. Pacientes con HAP clase funcional III sintomática en las siguientes categorías:

   i. Idiopática (HAPI) ii. Familiar (FPAH) iii. Asociado con enfermedad del tejido conectivo iv. Asociado con drogas o toxinas;

4. HAP diagnosticada por cateterismo cardíaco derecho, definida como:

   i. Presión arterial pulmonar media (mPAP) ≥ 25 mmHg ii. PVR > 3 mmHg/l/min (unidades Wood) o > 240 dyn seg cm-5 iii. presión capilar pulmonar en cuña (PCWP) ≤ 15 mmHg;

5. 150 m ≤ Prueba de caminata de 6 minutos (6MWT) distancia ≤ 480 m

Criterio de exclusión:

1. HAP asociada a cualquier otra condición distinta a las descritas en los criterios de inclusión (no se deben incluir pacientes con HAP asociada a hipertensión portal, VIH y CC);
2. HAP asociada con trastornos tiroideos, enfermedad por almacenamiento de glucógeno, enfermedad de Gaucher, telangiectasia hemorrágica hereditaria, hemoglobinopatías, trastornos mieloproliferativos y esplenectomía;
3. Enfermedad valvular con lesiones valvulares a excluir mediante ecocardiograma dentro de los 2 años anteriores a la aleatorización (es decir, se pueden incluir pacientes con insuficiencia tricuspídea o pulmonar secundaria a PAH);
4. Enfermedad pulmonar restrictiva: capacidad pulmonar total (TLC) < 60 % del valor normal previsto;
5. Enfermedad pulmonar obstructiva: volumen espiratorio forzado/capacidad vital forzada (FEV1/FVC) < 0,5;
6. Insuficiencia hepática de moderada a grave, es decir, clase B o C de Child-Pugh;
7. Embarazo o lactancia;
8. Presión arterial sistólica < 95 mmHg;
9. Peso corporal < 40 kg;
10. Hemoglobina > 25% por debajo del límite inferior del rango normal;
11. Aspartato aminotransferasa (AST) y/o alanina aminotransferasa (ALT) > 1,5 veces el límite superior de los rangos normales;
12. Insuficiencia renal definida por aclaramiento de creatinina < 30 ml/min o en diálisis
13. Tratamiento con inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, cualquier prostanoide (excluyendo la administración aguda durante un procedimiento de cateterismo para probar la reactividad vascular) o con cualquier otro medicamento específico para la HP;
14. Tratamiento o tratamiento planificado con inhibidores de calcineurina (es decir, ciclosporina A y tacrolimus), inhibidores de CYP2C9 y CYP3A4 (es decir, ketoconazol, fluconazol) dentro de la primera semana del inicio del estudio;
15. Tratamiento o tratamiento planificado con nitratos, medicamentos que contienen nitratos de acción corta, bloqueadores alfa o inhibidores de la proteasa (es decir, ritonavir);
16. Hipersensibilidad conocida a ambrisentan, riociguat o cualquiera de sus excipientes;
17. Pacientes con alguna contraindicación al tratamiento con riociguat o al tratamiento con ERA
18. Pacientes con síncope, una rápida tasa de progresión de los síntomas o con niveles altos o en aumento de nt-BNP a juicio de los investigadores
19. Cualquier contraindicación especificada en las monografías del producto de ambrisentan o riociguat, incluyendo:

1. Pacientes con mayor riesgo de hipotensión con afecciones concomitantes o subyacentes, como enfermedad de las arterias coronarias, hipovolemia, obstrucción grave del flujo de salida del ventrículo izquierdo o disfunción autonómica; pacientes con hipotensión de reposo 2. Pacientes con antecedentes de hemoptisis grave o pacientes que hayan sido sometidos previamente a embolización arterial bronquial 20. Pacientes con enfermedad venooclusiva pulmonar 21. Participación continua en cualquier estudio clínico de intervención.