Förhandskombination pulmonell arteriell hypertoniterapi

Inklusionskriterier:

1. Undertecknat informerat samtycke innan initiering av ett studiebeordrat förfarande;

2. Hanar eller kvinnor ≥ 18 år i. Kvinnor i fertil ålder måste ha ett negativt graviditetstest före behandlingen och måste använda tillförlitliga preventivmetoder.

   ii. Kvinnor som inte är i fertil ålder definieras som postmenopausala (d.v.s. amenorré i minst 1 år), eller dokumenterade kirurgiskt eller naturligt sterila.

3. Patienter med symtomatisk PAH i funktionsklass III i följande kategorier:

   i. Idiopatisk (IPAH) ii. Familjär (FPAH) iii. Förknippas med bindvävssjukdom iv. Förknippas med droger eller toxiner;

4. PAH diagnostiserad genom kateterisering av höger hjärta, definierad som:

   i. Genomsnittligt pulmonellt artärtryck (mPAP) ≥ 25 mmHg ii. PVR > 3 mmHg/l/min (Träenheter) eller > 240 dyn sek cm-5 iii. Pulmonellt kapillärkiltryck (PCWP) ≤ 15 mmHg;

5. 150 m ≤ 6 minuters gångtest (6MWT) sträcka ≤ 480 m

Exklusions kriterier:

1. PAH associerad med något annat tillstånd än de som beskrivs i inklusionskriterierna (patienter med PAH associerad med portal hypertoni, HIV och CHD ska inte inkluderas);
2. PAH associerad med sköldkörtelstörningar, glykogenlagringssjukdom, Gauchers sjukdom, ärftlig hemorragisk telangiektasi, hemoglobinopatier, myeloproliferativa störningar och splenektomi;
3. Klaffsjukdom med klaffskador som ska uteslutas med ekokardiogram inom 2 år före randomisering (dvs patienter med trikuspidal- eller lunginsufficiens sekundärt till PAH kan inkluderas);
4. Restriktiv lungsjukdom: total lungkapacitet (TLC) < 60 % av normalt förutsagt värde;
5. Obstruktiv lungsjukdom: forcerad utandningsvolym/tvingad vitalkapacitet (FEV1/FVC) < 0,5;
6. Måttligt till gravt nedsatt leverfunktion, dvs Child-Pugh klass B eller C;
7. Graviditet eller amning;
8. Systoliskt blodtryck < 95 mmHg;
9. Kroppsvikt < 40 kg;
10. Hemoglobin > 25 % under den nedre gränsen för normalområdet;
11. Aspartataminotransferas (AST) och/eller alaninaminotransferas (ALAT) > 1,5 gånger den övre gränsen för normala intervall;
12. Njurinsufficiens enligt definition av kreatininclearance < 30 ml/min eller vid dialys
13. Behandling med fosfodiesteras typ 5-hämmare, någon prostanoid (exklusive akut administrering under en kateteriseringsprocedur för att testa vaskulär reaktivitet) eller med någon annan PH-specifik medicin;
14. Behandling eller planerad behandling med kalcineurin-hämmare (d.v.s. ciklosporin A och takrolimus), CYP2C9- och CYP3A4-hämmare (d.v.s. ketokonazol, flukonazol) inom 1 vecka efter studiestart;
15. Behandling eller planerad behandling med nitratläkemedel, kortverkande nitratinnehållande mediciner, alfablockerare eller proteashämmare (dvs ritonavir);
16. Känd överkänslighet mot ambrisentan, riociguat eller något av deras hjälpämnen;
17. Patienter med någon kontraindikation mot riociguat-behandling eller ERA-behandling
18. Patienter med synkope, en snabb takt av symtomprogression eller med höga eller stigande nt-BNP-nivåer enligt utredarnas bedömning
19. Eventuella kontraindikationer som anges i produktmonografierna för antingen ambrisentan eller riociguat, inklusive:

1. Patienter med ökad risk för hypotoni med samtidiga eller underliggande tillstånd såsom kranskärlssjukdom, hypovolemi, allvarlig vänsterkammarutflödeshinder eller autonom dysfunktion; patienter med vilande hypotoni 2. Patienter med anamnes på allvarlig hemoptys eller patienter som tidigare har genomgått bronkial arteriell embolisering 20. Patienter med pulmonell veno-ocklusiv sjukdom 21. Fortlöpande deltagande i eventuella interventionella kliniska studier.