Traitement initial de l'hypertension artérielle pulmonaire combinée

Critère d'intégration:

1. Consentement éclairé signé avant le début de toute procédure mandatée par l'étude ;

2. Hommes ou femmes ≥ 18 ans i. Les femmes en âge de procréer doivent avoir un test de grossesse négatif avant le traitement et doivent utiliser des méthodes de contraception fiables.

   ii. Les femmes non en âge de procréer sont définies comme ménopausées (c'est-à-dire en aménorrhée depuis au moins 1 an) ou documentées chirurgicalement ou naturellement stériles.

3. Patients atteints d'HTAP symptomatique de classe fonctionnelle III dans les catégories suivantes :

   je. Idiopathique (IPAH) ii. Familiale (FPAH) iii. Associé à une maladie du tissu conjonctif iv. Associé à des médicaments ou à des toxines ;

4. HTAP diagnostiquée par cathétérisme cardiaque droit, définie comme :

   je. Pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) ≥ 25 mmHg ii. PVR > 3 mmHg/l/min (unités Wood) ou > 240 dyn sec cm-5 iii. Pression capillaire pulmonaire (PCWP) ≤ 15 mmHg ;

5. 150 m ≤ Test de marche de 6 minutes (6MWT) distance ≤ 480 m

Critère d'exclusion:

1. HTAP associée à toute autre affection que celles décrites dans les critères d'inclusion (les patients atteints d'HTAP associée à une hypertension portale, au VIH et à une coronaropathie ne doivent pas être inclus) ;
2. HTAP associée aux troubles thyroïdiens, à la maladie du stockage du glycogène, à la maladie de Gaucher, aux télangiectasies hémorragiques héréditaires, aux hémoglobinopathies, aux troubles myéloprolifératifs et à la splénectomie ;
3. Maladie valvulaire avec lésions valvulaires à exclure par échocardiogramme dans les 2 ans précédant la randomisation (c'est-à-dire que les patients présentant une insuffisance tricuspide ou pulmonaire secondaire à une HTAP peuvent être inclus) ;
4. Maladie pulmonaire restrictive : capacité pulmonaire totale (TLC) < 60 % de la valeur normale prédite ;
5. Maladie pulmonaire obstructive : volume expiratoire maximal/capacité vitale forcée (FEV1/FVC) < 0,5 ;
6. Insuffisance hépatique modérée à sévère, c'est-à-dire classe Child-Pugh B ou C ;
7. Grossesse ou allaitement;
8. Pression artérielle systolique < 95 mmHg ;
9. Poids corporel < 40 kg ;
10. Hémoglobine > 25 % en dessous de la limite inférieure de la plage normale ;
11. Aspartate aminotransférase (AST) et/ou alanine aminotransférase (ALT) > 1,5 fois la limite supérieure des plages normales ;
12. Insuffisance rénale définie par une clairance de la créatinine < 30 mL/min ou sous dialyse
13. Traitement avec des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5, tout prostanoïde (à l'exclusion de l'administration aiguë lors d'une procédure de cathétérisme pour tester la réactivité vasculaire) ou avec tout autre médicament spécifique de l'HTP ;
14. Traitement ou traitement planifié avec des inhibiteurs de la calcineurine (c'est-à-dire la cyclosporine A et le tacrolimus), des inhibiteurs du CYP2C9 et du CYP3A4 (c'est-à-dire le kétoconazole, le fluconazole) dans la semaine suivant le début de l'étude ;
15. Traitement ou traitement planifié avec des médicaments à base de nitrate, des médicaments contenant du nitrate à courte durée d'action, des alpha-bloquants ou des inhibiteurs de la protéase (c'est-à-dire le ritonavir) ;
16. Hypersensibilité connue à l'ambrisentan, au riociguat ou à l'un de leurs excipients ;
17. Patients présentant une contre-indication au traitement au riociguat ou au traitement ERA
18. Patients présentant une syncope, une progression rapide des symptômes ou des taux de nt-BNP élevés ou en hausse selon le jugement des investigateurs
19. Toute contre-indication indiquée dans les monographies de produit de l'ambrisentan ou du riociguat, y compris :

1. Patients présentant un risque accru d'hypotension avec des affections concomitantes ou sous-jacentes telles qu'une maladie coronarienne, une hypovolémie, une obstruction sévère de l'éjection du ventricule gauche ou un dysfonctionnement autonome ; patients souffrant d'hypotension au repos 2. Patients ayant des antécédents d'hémoptysie grave ou patients ayant déjà subi une embolisation artérielle bronchique 20. Patients atteints de maladie veino-occlusive pulmonaire 21. Participation continue à toute étude clinique interventionnelle.