Upfront Combinatie Pulmonale Arteriële Hypertensie Therapie

Inclusiecriteria:

1. Ondertekende geïnformeerde toestemming voorafgaand aan de start van een door een studie gemandateerde procedure;

2. Mannen of vrouwen ≥ 18 jaar i. Vrouwen die zwanger kunnen worden, moeten vóór de behandeling een negatieve zwangerschapstest ondergaan en moeten betrouwbare anticonceptiemethoden gebruiken.

   ii. Vrouwen die niet zwanger kunnen worden, worden gedefinieerd als postmenopauzaal (d.w.z. amenorroe gedurende ten minste 1 jaar), of gedocumenteerd chirurgisch of natuurlijk steriel.

3. Patiënten met symptomatische functionele klasse III PAH in de volgende categorieën:

   i. Idiopathisch (IPAH) ii. Familiaal (FPAH) iii. Geassocieerd met bindweefselziekte iv. Geassocieerd met drugs of toxines;

4. PAH gediagnosticeerd door rechterhartkatheterisatie, gedefinieerd als:

   i. Gemiddelde pulmonale arteriële druk (mPAP) ≥ 25 mmHg ii. PVR > 3 mmHg/l/min (houteenheden) of > 240 dyn sec cm-5 iii. Pulmonale capillaire wigdruk (PCWP) ≤ 15 mmHg;

5. 150 m ≤ 6 minuten looptest (6MWT) afstand ≤ 480 m

Uitsluitingscriteria:

1. PAH geassocieerd met een andere aandoening dan beschreven in de inclusiecriteria (patiënten met PAH geassocieerd met portale hypertensie, HIV en CHD mogen niet worden opgenomen);
2. PAH geassocieerd met schildklieraandoeningen, glycogeenstapelingsziekte, ziekte van Gaucher, erfelijke hemorragische telangiëctasie, hemoglobinopathieën, myeloproliferatieve aandoeningen en splenectomie;
3. Valvulaire ziekte met kleplaesies die moeten worden uitgesloten door echocardiogram binnen 2 jaar voorafgaand aan randomisatie (d.w.z. patiënten met tricuspidalis- of pulmonale insufficiëntie secundair aan PAH kunnen worden opgenomen);
4. Restrictieve longziekte: totale longcapaciteit (TLC) < 60% van de normale voorspelde waarde;
5. Obstructieve longziekte: geforceerd expiratoir volume/geforceerde vitale capaciteit (FEV1/FVC) < 0,5;
6. Matige tot ernstige leverfunctiestoornis, d.w.z. Child-Pugh klasse B of C;
7. Zwangerschap of borstvoeding;
8. Systolische bloeddruk < 95 mmHg;
9. Lichaamsgewicht < 40 kg;
10. Hemoglobine > 25% onder de ondergrens van het normale bereik;
11. Aspartaataminotransferase (AST) en/of alanineaminotransferase (ALT) > 1,5 maal de bovengrens van normaalbereik;
12. Nierinsufficiëntie zoals gedefinieerd door creatinineklaring < 30 ml/min of bij dialyse
13. Behandeling met fosfodiësterase type 5-remmers, een prostanoïde (exclusief acute toediening tijdens een katheterisatieprocedure om vasculaire reactiviteit te testen) of met andere PH-specifieke medicatie;
14. Behandeling of geplande behandeling met calcineurineremmers (d.w.z. ciclosporine A en tacrolimus), CYP2C9- en CYP3A4-remmers (d.w.z. ketoconazol, fluconazol) binnen 1 week na aanvang van de studie;
15. Behandeling of geplande behandeling met nitraatgeneesmiddelen, kortwerkende nitraatbevattende medicijnen, alfablokkers of proteaseremmers (d.w.z. ritonavir);
16. Bekende overgevoeligheid voor ambrisentan, riociguat of een van hun hulpstoffen;
17. Patiënten met enige contra-indicatie voor behandeling met riociguat of ERA
18. Patiënten met syncope, snelle symptoomprogressie of met hoge of stijgende nt-BNP-waarden naar het oordeel van de onderzoekers
19. Alle contra-indicaties gespecificeerd in de productmonografieën van ambrisentan of riociguat, waaronder:

1. Patiënten met een verhoogd risico op hypotensie met bijkomende of onderliggende aandoeningen zoals coronaire hartziekte, hypovolemie, ernstige linkerventrikeluitstroomobstructie of autonome disfunctie; patiënten met hypotensie in rust 2. Patiënten met een voorgeschiedenis van ernstige bloedspuwing of patiënten die eerder bronchiale arteriële embolisatie hebben ondergaan 20. Patiënten met pulmonale veno-occlusieve ziekte 21. Doorlopende deelname aan eventuele interventionele klinische onderzoeken.