El efecto de la atención de enfermeras practicantes (dirigida por NP) sobre el estado de ánimo en personas con esclerosis múltiple

Antecedentes:

La EM es la principal causa de discapacidad no traumática en adultos jóvenes. Se diagnostica con mayor frecuencia en personas de 20 a 50 años de edad, lo que provoca una discapacidad visible e invisible que limita el funcionamiento y progresa con el tiempo. Canadá tiene una de las prevalencias más altas de EM en el mundo; Alberta tiene la tasa más alta de EM en Canadá (340/100 000 habitantes). Tener EM está asociado con cargas económicas, físicas y psicológicas significativas para el individuo con la carga correspondiente para la sociedad.

El enfoque global para tratar y apoyar PwMS se ha vuelto multidisciplinario, multifacético y cada vez más complejo; La EM afecta el bienestar físico, psicológico y social de una persona. A pesar de los avances en la atención médica para PwMS en el siglo XXI, múltiples estudios han informado una serie de necesidades de atención no satisfechas para PwMS: en áreas de atención médica, educación, asesoramiento y apoyo psicológico, y en el apoyo a sus cuidadores informales. Recientemente, un estudio de más de 1000 PwMS informó que un mayor número de necesidades insatisfechas relacionadas con la salud y la atención social predijeron una menor calidad de vida relacionada con la salud, con todos los dominios del EQ5D-3L como importantes.

PwMS prefiere la atención multidisciplinaria, recomendada como esencial por expertos internacionales en esclerosis múltiple. Se ha informado que los NP son proveedores bien ubicados para PwMS, con su experiencia en el manejo de enfermedades crónicas y el enfoque de calidad de vida. Una revisión integradora reciente identificó tres temas en el papel del enfermero especialista en EM: (1) coordinador de cuidados longitudinales; (2) proveedor de atención; y (3) recurso experto. En un estudio de cuestionario, PwMS indicó que prefería ponerse en contacto con la enfermera especializada en EM antes que con otros profesionales de la salud. Además, tener NP para mejorar el equipo multidisciplinario podría generar ahorros en los costos de atención médica: en los Estados Unidos, se informó que la atención dirigida por NP ahorra costos en comparación con la atención dirigida por médicos.

Los neurólogos generales de práctica privada y los médicos de familia brindan atención a aproximadamente 2000 PwMS fuera de un entorno clínico multidisciplinario terciario con una amplia área de influencia que se extiende por el centro y el norte de Alberta, el norte de BC, Saskatchewan y los territorios del noroeste. Es un desafío para los neurólogos generales y los médicos de familia equilibrar la atención de PwMS con las presiones de las prácticas de oficina ocupadas en un entorno de pago por servicio.

Ha habido pocos ensayos aleatorios controlados que comparen la atención dirigida por NP versus la atención habitual para personas con enfermedades crónicas. Uno demostró beneficios claros de la participación del NP en el manejo de personas con dolor crónico, informando un mejor control del dolor, afrontamiento y uso de analgésicos por parte de los seguidos por un NP, mientras que otro ensayo informó mejores resultados para las personas con enfermedad de Parkinson asignadas al azar a la atención de un equipo multidisciplinario con un NP vs cuidado por un neurólogo general. Los investigadores desean seguir un protocolo similar al de Smigorowsky et al, que estudiaron el impacto de la atención dirigida por NP para personas con fibrilación auricular.

El objetivo del estudio es evaluar los efectos de la atención dirigida por NP para PwMS en sus niveles de depresión y ansiedad a los 3 meses y 6 meses en comparación con la "atención habitual" (atención de neurólogos comunitarios y enfermeras registradas de EM), además de medir la calidad de de vida para PwMS y sus cuidadores, niveles de fatiga, visitas de atención médica ambulatoria y llamadas telefónicas, y para medir la satisfacción de los pacientes con la atención brindada.

Diseño: Los investigadores realizarán un ensayo controlado aleatorio prospectivo con dos grupos iguales. Se plantea la hipótesis de que PwMS cuyo cuidado es administrado por un NP tendría menos depresión y ansiedad (medida por la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria - HADS) a los 3 meses.

El ensayo controlado aleatorizado se llevará a cabo en un modelo de alcance distribuido, en las oficinas de siete neurólogos de la comunidad que siguen PwMS como parte de sus prácticas privadas de neurología general. Los médicos de familia podrán derivar a los pacientes con EM directamente al PN, si no son seguidos por ningún neurólogo, a través del proceso de derivación a la clínica de EM ya establecido. El equipo de investigación aleatorizará a los participantes que cumplan con los criterios de inclusión en una proporción de 1:1 en un sitio web seguro centralizado.

Los participantes serán asignados al azar a la intervención de NP de brindar atención durante 6 meses frente a la atención habitual brindada por su neurólogo habitual, una enfermera registrada en EM o sus médicos de familia.

3.10 Resultados primarios y secundarios: el resultado primario será la diferencia en el cambio en las puntuaciones HADS-D y HADS-A entre los grupos de intervención y control a los 3 meses. Los resultados secundarios incluirán la diferencia en el cambio en: (a) puntajes HADS-D y HADS-A a los 6 meses; (b) Euro Quality of Life 5D (EQ5D) a los 3 y 6 meses; (c) puntuación de la Escala de Impacto de Fatiga Modificada (MFIS) a los 3 y 6 meses; CAREQOL-MS: cuestionario de calidad de vida relacionada con la salud del cuidador en EM para aquellos cuidadores participantes que aceptan participar en un cuestionario al inicio del estudio, a los 3 meses y a los 6 meses, y número de visitas/interacciones ambulatorias de atención médica durante el período de estudio.

La satisfacción de los participantes con el nivel de atención que se les brindó se medirá a los 6 meses utilizando un Cuestionario de Satisfacción del Consultor (CSQ) validado.

3.11 Reclutamiento, consentimiento y recopilación de datos: El reclutamiento se realizará a través de algunos métodos, debido a que los participantes potenciales serán reclutados de varios consultorios de neurólogos comunitarios y prácticas de médicos de familia en el norte de Alberta: (1) Hay siete neurólogos comunitarios que participarán en contratación a través de sus prácticas. (2) Los PwMS que son seguidos principalmente por un médico de familia serán remitidos por sus médicos de familia directamente al NP a través del fax de la Clínica de EM terciaria. (3) Se contactará a los cuidadores a través del PwMS, si el PwMS da su consentimiento para participar en el estudio. Después del consentimiento informado, se invitará a las PwMS y a sus cuidadores informales (cuando corresponda) a completar los cuestionarios (HADS-D/HADS-A, EQ5D, MSIF, CAREQOL-MS al inicio, 3 meses y 6 meses con un diario del participante de atención ambulatoria). visitas y llamadas telefónicas con proveedores de atención médica enviadas a los 3 y 6 meses, y un cuestionario de satisfacción del consultor completado a los 6 meses. Los cuestionarios tomarán alrededor de 10 a 15 minutos cada vez para completar.

3.12 Tamaño de la muestra: con la información de Honarmand y Feinstein [puntuaciones de referencia y desviación estándar (SD)], y las siguientes suposiciones 90 % de potencia y un alfa bilateral de 0,05, un tamaño de muestra total de 200 (100 en cada grupo) será necesario detectar 1,5 de diferencia entre la intervención y los grupos de control.

3.14 Análisis estadísticos: Se realizarán análisis de datos. Las variables categóricas se reportarán usando frecuencia y porcentaje y las variables continuas se reportarán usando media (DE) o mediana [rango intercuartílico (RIC)] según corresponda. Se realizará un análisis univariable para determinar si hubo una significación estadística entre los resultados desde el inicio hasta los tres meses y seis meses, respectivamente. Todas las suposiciones de la prueba se verificarán durante el proceso de análisis de datos. Se utilizará la prueba T independiente para evaluar los resultados primarios (HADS-D y HADS-A a los 3 meses) y secundarios (HADS-D y HADS-A a los 6 meses, EQ5D y MFIS). La encuesta de satisfacción de los consultores se analizará como variables continuas, calculándose la puntuación de satisfacción global como la suma de las escalas de cada pregunta.

3.15 Validez y confiabilidad: los cuestionarios utilizados en el estudio han sido probados para validez y confiabilidad en estudios que involucran PwMS. Tres documentos informan puntajes totales de HADS en PwMS. La medida de calidad de vida EQ5D se usa comúnmente en la población con EM, y el MSIF es una medición estándar de fatiga en EM, al igual que CAREQOL-MS, una encuesta de calidad de vida del cuidador para aquellos cuidado de PwMS. La satisfacción con la atención del proveedor de atención médica se medirá mediante la puntuación media general del cuestionario de satisfacción de la consulta (CSQ) completado en la visita de seguimiento a los 6 meses. El CSQ es una herramienta autoadministrada con 18 preguntas que utilizan una escala Likert de 5 puntos, que van desde totalmente de acuerdo hasta totalmente en desacuerdo. Mide 3 factores de la interacción del proveedor de salud: (1) aspectos profesionales; (2) profundidad de la relación del paciente con el proveedor; y (3) duración percibida de la consulta. Las puntuaciones más altas indican una mayor satisfacción. Reduciremos los sesgos mediante el uso de medidas objetivas para examinar los efectos de la intervención de atención dirigida por NP. Es imposible cegar a los participantes para la intervención. Es importante que a todos los participantes se les ofrezca la intervención del NP para minimizar el sesgo de aquellos en el brazo de intervención o de control, haciendo que los participantes asignados al azar al brazo de control sean vistos por el NP a los 6 meses, después de que haya concluido su participación en el estudio. De esa manera, a todos los participantes en el estudio se les ofrece una cita con el NP, ya sea dentro de las 4 semanas para el brazo de intervención o a los 6 meses para el brazo de control.

3.16 Consideraciones éticas: El protocolo de investigación fue revisado y aprobado por el Consejo de Ética de Investigación en Salud de la Universidad de Alberta. (aprobación número Pro00069595) PwMS podrá ser referido al NP por neurólogos comunitarios y médicos de familia fuera de participar en el estudio, si se niegan a participar en el estudio.

3.17 Conclusión: según el conocimiento de los investigadores, no se han realizado estudios que examinen los efectos de la intervención NP de la atención para PwMS en un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y controlado. Los hallazgos de este estudio contribuirán a las formas en que la atención multidisciplinaria para PwMS y sus cuidadores podría mejorarse mediante la adición de un NP especializado para ayudar a las prácticas generales de neurólogos de la comunidad en la prestación de atención a PwMS fuera de los entornos clínicos terciarios de EM. Este estudio evaluará los efectos de la intervención de enfermeras practicantes en los niveles de depresión y ansiedad en PwMS y sus cuidadores informales. La evidencia obtenida de este estudio proporcionará información sobre cómo las enfermeras practicantes mejoran la atención y potencialmente resuelven las necesidades no satisfechas identificadas para PwMS cuando se introducen como parte de un enfoque de equipo multidisciplinario para neurólogos generales que trabajan en un entorno comunitario distribuido.