Ivermectina, Aspirina, Dexametasona y Enoxaparina como Tratamiento del Covid 19 (IDEA)

Entre el 30 y el 50% de los pacientes que contraen COVID 19 serán asintomáticos u oligosintomáticos. Este hecho no dará lugar a la consulta, y afectará directamente a un notorio subregistro de los casos.

La segunda premisa, aún más inquietante, es que estos pacientes son tan contagiosos como los casos moderados y graves.

El período de incubación del virus se ha calculado en 5,1 días (IC del 95 %, de 4,5 a 5,8 días), y se dice que el 97,5 % de los pacientes tienen síntomas a los 11 días (IC del 95 %, de 8,2 a 15,6 días).

Se ha calculado una mortalidad del 5,7%. El paciente promedio de COVID presenta fiebre (78%), tos (60-79%) y mialgias o fatiga (35,8 a 44%).

El 55% desarrolla disnea, que aparece en promedio 8 días después del inicio de los síntomas.

A las manifestaciones expresadas anteriormente, debe agregarse la presencia de inyección conjuntival bilateral, sin secreciones asociadas, hipogeusia, exantema cutáneo e hiposmia.

La confirmación diagnóstica se realiza a través de estudios de laboratorio, que se pueden realizar en una amplia variedad de muestras biológicas.

Las muestras de lavado broncoalveolar mostraron la mayor sensibilidad (93 %), seguidas de muestras de esputo (72 %), hisopos nasales (63 %), biopsia con cepillo de fibra óptica (46 %), hisopos faríngeos (32 %), heces (29 %) y, finalmente, sangre (1%). Se reporta una sensibilidad del 91% en muestras de saliva.

La evidencia sugiere que un subgrupo de pacientes con formas graves de COVID 19 puede tener el síndrome de tormenta de citoquinas.

Por lo tanto, recomendamos la identificación y el tratamiento de la hiperinflamación utilizando terapias aprobadas existentes con perfiles de seguridad comprobados para abordar la necesidad inmediata de reducir la mortalidad creciente (ver Propuesta terapéutica).

La linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria (SHLH, por sus siglas en inglés) es un síndrome hiperinflamatorio mal reconocido que se caracteriza por una hipercitoquinemia fatal y fulminante con falla multiorgánica.

En adultos, SHLH se desencadena con mayor frecuencia por infecciones virales y ocurre en 3.7-4.3% de los casos de sepsis.

Las características cardinales de sHLH incluyen fiebre constante, citopenias e hiperferritinemia; La afectación pulmonar (incluido el SDRA) se produce en aproximadamente el 50 % de los pacientes.

Un perfil de citocinas que se asemeja a sHLH está asociado con la gravedad de la enfermedad por COVID-19, caracterizada por un aumento de interleucina (IL) -2, IL-7, factor estimulante de colonias de granulocitos, proteína 10 inducible por interferón-γ, proteína quimioatrayente de monocitos, proteína inflamatoria de macrófagos 1-α y factor de necrosis tumoral-α.

Los predictores de mortalidad de un estudio retrospectivo multicéntrico reciente de 150 casos confirmados de COVID-19 en Wuhan, China incluyeron ferritina elevada (media de 1297,6 ng/ml en no sobrevivientes versus 614,0 ng/ml en sobrevivientes; p

Sin embargo, se han comunicado casos en los que se ha encontrado afectación de tejidos y órganos cuya concentración de receptores de la ECA es muy dispar (miocardio, cerebro). En todos ellos, el denominador común fue la trombosis de pequeño vaso, como se observa en entidades como el Síndrome Antifosfolídico Catastrófico.

Actualmente, los factores de la tríada de Virchow se han reducido con más detalle:

Estasis circulatoria: anormalidades de la hemorreología y turbulencia en bifurcaciones vasculares y regiones estenóticas.

Lesión de la pared vascular: anomalías en el endotelio, como aterosclerosis e inflamación vascular asociada.

Estado de hipercoagulabilidad: anomalías en las vías de coagulación y fibrinolíticas y en la función plaquetaria asociadas con un mayor riesgo de TEV y otras enfermedades cardiovasculares (como enfermedad de las arterias coronarias [CPA], insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular en pacientes con FA). Todos conducen a un estado de hipercoagulabilidad, lo que podría explicar la formación de microtrombosis en diferentes localizaciones, como se ha informado repetidamente en pacientes con COVID 19.

BASES DE LA TERAPÉUTICA PROPUESTA Se apoyan en cuatro pilares: Ivermectina, Aspirina, Dexamentasona y Enoxaparina. IVERMECTINA La ivermectina es un antiparasitario de amplio espectro, con propiedades vermicidas y ectoparasiticidas. Fue descubierto y comercializado para uso animal a principios de la década de 1980.

Aprobado en 1997 por la FDA para estrongilidiasis en dosis única de 200 mcg/kg y sarna costrosa (Scabies Norway) en pacientes con SIDA a una dosis de 200 mcg/kg, cada semana durante 2 semanas.

En Argentina está disponible para uso humano desde hace casi 20 años. Pero, mucho más recientemente, se han recopilado sus efectos viricidas sobre diferentes variedades de flavivirus, dengue, Zica, Chikunguña, etc.

Se ha informado que la ivermectina es un inhibidor del SARS-CoV-2. Se cree que esta actividad se debe a la dependencia de muchos virus de ARN diferentes de IMPα/β1 durante la infección. Estos informes sugirieron que la actividad inhibidora del transporte nuclear de ivermectina puede ser efectiva contra el SARS-CoV-2, ya que demuestran que la ivermectina tiene acción antiviral contra el aislado clínico de SARS-CoV-2 in vitro, con una sola dosis capaz de controlar virus. replicación en 24-48 horas. in vitro.

Aunque los estudios in vitro han utilizado dosis que -extrapoladas a las recomendadas en el tratamiento de ectoparasitosis en humanos- pueden parecer elevadas, lo cierto es que estudios realizados en voluntarios sanos, hace más de dos décadas, demostraron que las dosis habituales pueden ser multiplicado por diez, sin efectos secundarios y/o adversos significativos.

ASPIRINA Aspirina es el nombre común del ácido acetilsalicílico. La producción química se basa en el ácido salicílico obtenido por síntesis. Sus usos más comunes y para lo que se utilizó por primera vez fue como analgésico (para el dolor), antipirético (para bajar la fiebre) y antiinflamatorio. Está clasificado como un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE). En 1989 se publicó el primer gran estudio que demostró que la Aspirina reduce el riesgo cardiovascular, actuando como agente antiplaquetario.

Estos eran dosis bajas de aspirina, y se encontró que el riesgo de infarto de miocardio disminuyó en un 44 % cuando se administró la dosis de aspirina mencionada anteriormente.

HEPARINA Y ENOXAPARINA Las heparinas son sustancias anticoagulantes inyectables. Debe hacerse una distinción entre heparina estándar o heparina no fraccionada (HNF) y heparinas de bajo peso molecular (HBPM).

HNF está formado por una mezcla heterogénea de cadenas de polisacáridos de longitud variable.

Las HBPM son el resultado de la fragmentación de HNF por diferentes métodos para lograr productos con pesos moleculares más bajos y más homogéneos. También están formados por una mezcla de cadenas de polisacáridos y su peso molecular medio es mucho menor. La actividad antitrombótica y anticoagulante de HNF está relacionada con la capacidad de inhibir el factor Xa y el factor IIa, respectivamente. Las HBPM tienen menor actividad inhibitoria a la trombina o al factor IIa pero mantienen la misma potencia respecto al factor Xa, por lo que se espera que presenten menor riesgo de sangrado pero igual actividad antitrombótica.

CORTICOSTEROIDES Los corticosteroides sistémicos son poderosos agentes antiinflamatorios e inmunosupresores. Se pueden administrar por vía intravenosa, intramuscular, oral, intralesional y tópica. Sus efectos secundarios aumentan con dosis altas, prolongadas y frecuentes. Los corticoides son fármacos de uso frecuente en diversas situaciones clínicas, por ser potentes antiinflamatorios e inmunomoduladores. Los glucocorticoides se difunden pasivamente a través de la membrana celular y luego se unen a proteínas receptoras solubles en el citoplasma. Se utilizan, entre otros, para el tratamiento de algunas enfermedades reumáticas. Un caso aparte, bien conocido pero no estudiado en la contingencia actual, es la insuficiencia suprarrenal aguda.

ENSAYO DE IDEA ACTUAL Con base en los datos precedentes, iniciamos un Ensayo Clínico basado en los cuatro medicamentos antes mencionados, en una escala gradual y de acuerdo con la gravedad de cada caso. Para determinar la dosis y la combinación, desarrollamos nuestra propia puntuación de gravedad.

INTERPRETACIÓN:

Casos leves Solo hallazgos de criterios menores Casos moderados 3 crit. hallazgos, o 2 mayores + 2 menores Casos graves 4 crit mayor. Hallazgos o 3 mayores + 2/3 menores

En base a los criterios anteriores, utilizamos las siguientes combinaciones y dosis:

GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD Firme Caso Sospechoso o Caso Confirmado 24 mg por vía oral a la dosis de 200 ug/kg en dosis única, para repetir una semana después Aspirina 250 mg por vía oral Estadio clínico moderado 36 mg por vía oral a la dosis de 400 ug/kg en una dosis única, para repetir una semana después Dexametasona 4 mg/día (parenteral) Aspirina 250 mg por vía oral Oxígeno lavado de bajo flujo o concentrador de oxígeno Caso grave con neumonía bilateral 48 mg por cánula gástrica, para repetir una semana después Dexametasona 4 mg/día (parenteral) Enoxaparina 100 UI/kg (1 mg/kg) Ventilación Mecánica