Ivermectina, Aspirina, Dexametasona e Enoxaparina como Tratamento do Covid 19 (IDEA)

Entre 30 e 50% dos pacientes que contraem COVID 19 serão assintomáticos ou oligossintomáticos. Este fato não dará ensejo à consulta, e afetará diretamente um notório sub-registro dos casos.

A segunda premissa, ainda mais preocupante, é que esses pacientes são tão contagiosos quanto os casos moderados e graves.

O período de incubação do vírus foi calculado em 5,1 dias (95% CI, 4,5 a 5,8 dias) e 97,5% dos pacientes apresentam sintomas em 11 dias (95% CI 8,2 a 15,6 dias).

Foi calculada uma mortalidade de 5,7%. O paciente médio com COVID apresenta febre (78%), tosse (60-79%) e mialgias ou fadiga (35,8 a 44%).

55% desenvolvem dispneia, que aparece em média 8 dias após o início dos sintomas.

Às manifestações acima expressas, deve-se acrescentar a presença de injeção conjuntival bilateral, sem secreções associadas, hipogeusia, rash cutâneo e hiposmia.

A confirmação diagnóstica é feita por meio de estudos laboratoriais, que podem ser realizados em uma ampla variedade de amostras biológicas.

As amostras de lavado broncoalveolar mostraram a maior sensibilidade (93%), seguidas por amostras de escarro (72%), zaragatoas nasais (63%), biópsia por escova de fibra óptica (46%), zaragatoas faríngeas (32%), fezes (29%) e, finalmente, sangue (1%). Uma sensibilidade de 91% é relatada em amostras de saliva.

Evidências sugerem que um subgrupo de pacientes com formas graves de COVID 19 pode ter síndrome da tempestade de citocinas.

Portanto, recomendamos a identificação e o tratamento da hiperinflamação usando terapias aprovadas existentes com perfis de segurança comprovados para atender à necessidade imediata de reduzir o aumento da mortalidade (consulte Proposta terapêutica).

A linfo-histiocitose hemofagocítica secundária (SHLH) é uma síndrome hiperinflamatória pouco reconhecida, caracterizada por hipercitocinemia fatal e fulminante com falência de múltiplos órgãos.

Em adultos, a SHLH é mais frequentemente desencadeada por infecções virais e ocorre em 3,7-4,3% dos casos de sepse.

As características principais da sHLH incluem febre constante, citopenias e hiperferritinemia; O envolvimento pulmonar (incluindo SDRA) ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes.

Um perfil de citocinas que se assemelha a sHLH está associado à gravidade da doença de COVID-19, caracterizada por aumento de interleucina (IL) -2, IL-7, fator estimulador de colônias de granulócitos, proteína 10 induzível por interferon-γ, proteína quimioatraente de monócitos, proteína inflamatória de macrófagos 1-α e fator de necrose tumoral-α.

Os preditores de mortalidade de um recente estudo retrospectivo multicêntrico de 150 casos confirmados de COVID-19 em Wuhan, China, incluíram ferritina elevada (média de 1297,6 ng/ml em não sobreviventes versus 614,0 ng/ml em sobreviventes; p

No entanto, foram relatados casos em que foi encontrado envolvimento de tecidos e órgãos cuja concentração de receptores da ECA é muito diferente (miocárdio, cérebro). Em todos eles, o denominador comum foi a trombose de pequenos vasos, como visto em entidades como a Síndrome Catastrófica Antifosfolídica.

Atualmente, os fatores da tríade de Virchow foram reduzidos com mais detalhes:

Estase circulatória: anormalidades da hemorreologia e turbulência nas bifurcações vasculares e regiões estenóticas.

Lesão da parede vascular: anormalidades no endotélio, como aterosclerose e inflamação vascular associada.

Estado hipercoagulável: anormalidades nas vias de coagulação e fibrinolíticas e na função plaquetária associadas a um risco aumentado de TEV e outras doenças cardiovasculares (como doença arterial coronariana [CPA], insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral em pacientes com FA). Todos levam a um estado de hipercoagulabilidade, o que poderia explicar a formação de microtrombose em diferentes localizações, como tem sido repetidamente relatado em pacientes com COVID 19.

BASES DAS TERAPÊUTICAS PROPOSTAS Apóiam-se em quatro pilares: Ivermectina, Aspirina, Dexamentasona e Enoxaparina. IVERMECTINA A ivermectina é um antiparasitário de amplo espectro, com propriedades vermicidas e ectoparasiticidas. Foi descoberto e comercializado para uso animal no início de 1980.

Aprovado em 1997 pelo FDA para estrongilidiíase em dose única de 200 mcg/kg e sarna crostosa (Scabies Norway) em pacientes com AIDS na dose de 200 mcg/kg, semanalmente por 2 semanas.

Na Argentina, está disponível para uso humano há quase 20 anos. Mas, muito mais recentemente, seus efeitos viricidas foram compilados em diferentes variedades de flavivírus, dengue, Zica, Chikunguña, etc.

Foi relatado que a ivermectina é um inibidor de SARS-CoV-2. Acredita-se que essa atividade seja devida à dependência de muitos vírus de RNA diferentes em IMPα/β1 durante a infecção. Esses relatos sugerem que a atividade inibitória do transporte nuclear da ivermectina pode ser eficaz contra o SARS-CoV-2, pois demonstram que a ivermectina tem ação antiviral contra o isolado clínico de SARS-CoV-2 in vitro, com dose única capaz de controlar o vírus replicação em 24-48 horas. em vitro.

Embora estudos in vitro tenham utilizado doses que -extrapoladas às recomendadas no tratamento de ectoparasitoses em humanos- possam parecer altas, a verdade é que estudos realizados em voluntários saudáveis, há mais de duas décadas, provaram que as doses usuais podem ser aumentou dez vezes, sem efeitos colaterais e/ou adversos significativos.

ASPIRINA Aspirina é o nome comum do ácido acetilsalicílico. A produção química é baseada no ácido salicílico obtido por síntese. Seus usos mais comuns e para o que foi usado pela primeira vez foi como analgésico (para dor), antitérmico (para baixar a febre) e anti-inflamatório. É classificado como um anti-inflamatório não esteróide (AINE). Em 1989 foi publicado o primeiro grande estudo que comprovou que a aspirina reduz o risco cardiovascular, atuando como um agente antiplaquetário.

Estes eram de baixa dose de aspirina, e o risco de infarto do miocárdio diminuiu em 44% quando a dose de aspirina mencionada anteriormente foi administrada.

HEPARINA E ENOXAPARINA As heparinas são substâncias anticoagulantes injetáveis. Uma distinção deve ser feita entre heparina padrão ou heparina não fracionada (HNF) e heparinas de baixo peso molecular (HBPM).

O HNF é formado por uma mistura heterogênea de cadeias polissacarídicas de comprimento variável.

As LMWHs são o resultado da fragmentação do HNF por diferentes métodos para obter produtos com pesos moleculares menores e mais homogêneos. Eles também são formados por uma mistura de cadeias polissacarídicas e seu peso molecular médio é muito menor. A atividade antitrombótica e anticoagulante do HNF está relacionada à capacidade de inibir o fator Xa e o fator IIa, respectivamente. As HBPMs têm menos atividade inibitória da trombina ou do fator IIa, mas mantêm a mesma potência em relação ao fator Xa, portanto, espera-se que apresentem menor risco de sangramento, mas a mesma atividade antitrombótica.

CORTICOSTERÓIDES Os corticosteróides sistêmicos são poderosos agentes anti-inflamatórios e imunossupressores. Eles podem ser administrados por via intravenosa, intramuscular, oral, intralesional e tópica. Seus efeitos colaterais aumentam com doses altas, longas e frequentes. Os corticosteróides são drogas frequentemente utilizadas em diversas situações clínicas, por serem potentes anti-inflamatórios e imunomoduladores. Os glicocorticóides difundem-se passivamente através da membrana celular e, em seguida, juntam-se às proteínas receptoras solúveis no citoplasma. São utilizados, entre outros, para o tratamento de algumas doenças reumáticas. Um caso à parte, bem conhecido mas não estudado na atual contingência, é a insuficiência adrenal aguda.

ENSAIO DA IDEIA ATUAL Com base nos dados precedentes, iniciamos um Ensaio Clínico com base nas quatro drogas acima mencionadas, em escala gradativa e de acordo com a gravidade de cada caso. Para determinar a dose e a combinação, desenvolvemos nossa própria pontuação de gravidade.

INTERPRETAÇÃO:

Casos leves Apenas achados de critérios menores Casos moderados 3 crit maiores. achados, ou 2 maiores + 2 menores Casos graves 4 maiores crit. Descobertas ou 3 maiores + 2/3 menores

Com base nos critérios anteriores, usamos as seguintes combinações e doses:

GRAVIDADE DA DOENÇA Caso Suspeito Firme ou Caso Confirmado 24 mg via oral na dose de 200 ug/kg em dose única, a ser repetido uma semana depois Aspirina 250 mg via oral Estágio clínico moderado 36 mg via oral na dose de 400 ug/kg em um dose única, a ser repetida uma semana depois Dexametasona 4 mg/dia (parenteral) Aspirina 250 mg via oral Oxigênio lavado de baixo fluxo ou concentrador de oxigênio Caso grave com pneumonia bilateral 48 mg via cânula gástrica, a ser repetida uma semana depois Dexametasona 4 mg/dia (parenteral) Enoxaparina 100 UI/kg (1 mg/kg) Ventilação Mecânica