Manejo no invasivo de las vías respiratorias de pacientes de emergencia comatosos intoxicados (NICO)

Una disminución del nivel de conciencia es una razón común de presentación en el departamento de emergencias (ED) y, a menudo, es el resultado de una intoxicación (hasta el 1% de todas las visitas al ED y el 3% de las admisiones a la unidad de cuidados intensivos (UCI)). En Francia, se tratan aproximadamente 165 000 pacientes intoxicados cada año.1 Originalmente desarrollada en pacientes con lesiones en la cabeza, la escala de coma de Glasgow (GCS) es una puntuación reproducible validada que evalúa el nivel de conciencia: una GCS ≤ 8 se asocia con un reflejo nauseoso reducido y mayor incidencia de neumonía por aspiración (con un cociente de probabilidades ajustado de 2,32, IC del 95% = 1,60 a 3,33). Sin embargo, se desconoce si este riesgo de neumonía por aspiración (NA) puede disminuir con la intubación temprana, y no se informaron diferencias en el riesgo de PA entre los pacientes que fueron intubados temprano y los pacientes que no lo fueron.

Aunque está bien establecido que en pacientes traumatizados, una GCS ≤ 8 exige el manejo de la vía aérea mediante intubación endotraqueal, aún se desconoce si esta estrategia debe aplicarse a otras etiologías de coma, en particular para pacientes con intoxicación aguda. La intubación traqueal y la ventilación mecánica permiten prevenir la neumonía por aspiración, optimizar la oxigenación y el intercambio gaseoso.

Los investigadores incluirán pacientes con un nivel de conciencia disminuido (definido por una GCS de 8 o menos) causada por una intoxicación aguda (alcohol, drogas recreativas u otras drogas recetadas (con la excepción de la intoxicación con drogas cardiotrópicas, p. bloqueadores beta, inhibidores de los canales de calcio, enzima de conversión de angiotensina)). Estos pacientes serán incluidos en la etapa inicial de su manejo: en urgencias o extrahospitalaria con un médico de urgencias prehospitalario. Serán excluidos los pacientes con claro beneficio probado de la intubación: pacientes en shock, pacientes con sospecha de lesión cerebral, convulsiones relacionadas con intoxicación, visualización de regurgitación de contenido gástrico o signo de dificultad respiratoria. Manejo conservador de la vía aérea. Los pacientes serán tratados de forma conservadora, es decir, vigilancia estrecha y ausencia de intubación y ventilación mecánica a menos que el paciente presente un evento clínico que requiera intubación (shock, señal de dificultad respiratoria, visualización de regurgitación o convulsiones).

El envenenamiento agudo es una razón común de presentación al servicio de urgencias o intervención en la UCIM (hasta el 1 % de todas las visitas al servicio de urgencias y el 3 % de las admisiones a la unidad de cuidados intensivos (UCI)). Estos pacientes a menudo son intubados (tasa informada que varía del 20 al 50% en diferentes estudios de cohortes), cuando su GCS está por debajo de 8, para proteger sus vías respiratorias. Sin embargo, actualmente no existe una demostración clara de su eficacia en esta población objetivo específica, aunque se sabe que la intubación está asociada con morbilidad y mortalidad.

Los pacientes intubados necesitan un ingreso posterior en la unidad de cuidados intensivos y una monitorización invasiva, y esto puede asociarse con un mayor riesgo de complicaciones pulmonares, duración de la estancia hospitalaria, infecciones nosocomiales y coste. En un contexto de control de gastos en salud, la utilización adecuada de los recursos de cuidados intensivos es un tema importante. Al considerar la creciente demanda de cuidados intensivos entre los pacientes de emergencia, la importancia de la asignación de recursos de atención médica y el control de los gastos, y el posible beneficio de ausencia de intubación y cuidados intensivos, el manejo de la vía aérea endotraqueal de los pacientes en coma intoxicado podría ser perjudicial.

Por lo tanto, si se demuestra nuestra hipótesis, los resultados del estudio NICO cambiarán la práctica y las pautas para el manejo de pacientes intoxicados por coma agudo, con una menor exposición a la morbilidad de la intubación endotraqueal y asociada con una disminución de la estancia en la UCI y reducción de sus costos de salud.