Ensayo Directo Versus Video LaryngosCopE (DEVICE)

Los médicos realizan con frecuencia la intubación traqueal de pacientes en estado crítico en el departamento de emergencias (ED) o en la unidad de cuidados intensivos (UCI). En el 10-20% de las intubaciones traqueales de emergencia, los médicos no pueden intubar la tráquea en el primer intento, lo que aumenta el riesgo de complicaciones peri-intubación. La laringoscopia y la intubación traqueales exitosas requieren el uso de un laringoscopio para [1] visualizar la laringe y las cuerdas vocales y [2] crear una vía a través de la cual se pueda hacer avanzar un tubo endotraqueal a través de la orofaringe y la laringe hasta la tráquea.

En la práctica clínica actual, los médicos suelen utilizar dos clases de laringoscopios para ver la laringe mientras se intuba la tráquea: un videolaringoscopio (equipado con una cámara y una pantalla de video) y un laringoscopio directo (sin cámara ni pantalla de video) . Los médicos utilizan un videolaringoscopio o un laringoscopio directo como estándar de atención para cada procedimiento de laringoscopia e intubación realizado en la práctica clínica actual.

Laringoscopio directo: El laringoscopio directo de Macintosh consta de un mango que contiene una batería y una hoja con una fuente de luz. El operador logra una línea de visión directa, desde el ojo del operador a través de la boca hasta la laringe y la tráquea, utilizando la hoja del laringoscopio para desplazar la lengua y elevar la epiglotis.

Videolaringoscopio: los videolaringoscopios consisten en una cámara de fibra óptica y una fuente de luz cerca de la punta de la hoja del laringoscopio, que transmite imágenes a una pantalla de video. La posición de la cámara cerca de la punta de la hoja del laringoscopio facilita la visualización de la laringe y la tráquea.

El uso de un videolaringoscopio y el uso de un laringoscopio directo son enfoques estándar de atención comunes que los médicos usan para realizar la intubación traqueal en el servicio de urgencias y la UCI en la atención clínica actual.

Actualmente, se desconoce si el uso de un videolaringoscopio o el uso de un laringoscopio directo tiene algún efecto sobre la intubación exitosa en el primer intento o cualquier otro resultado. Algunas investigaciones anteriores han planteado la hipótesis de que el uso de un videolaringoscopio aumentaría la tasa de intubación exitosa de los médicos en el primer intento al facilitar la vista de la laringe. Algunas investigaciones anteriores han planteado la hipótesis de que el uso de un laringoscopio directo aumentaría la tasa de intubación exitosa de los médicos en el primer intento al facilitar una vía clara para la colocación del tubo a través de la boca hacia la tráquea.

Hasta la fecha, se han realizado 8 pequeños ensayos aleatorizados de un solo centro y un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico de 371 pacientes con renuncia o alteración del consentimiento informado para comparar el uso de un video frente a un laringoscopio directo en el contexto de la intubación traqueal de emergencia en el servicio de urgencias. o UCI. Dos de estos ensayos proporcionan los datos preliminares más directos para esta propuesta. El ensayo clínico aleatorizado "Facilitación de la intubación endotraqueal mediante la técnica de laringoscopia y oxigenación apneica dentro de la UCI (FELLOW)", realizado bajo renuncia al consentimiento informado, comparó estos dos enfoques estándar de atención durante 150 intubaciones traqueales de emergencia en el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt y encontró no hubo diferencia en la tasa de intubación exitosa en el primer intento entre el uso de un video y el uso de un laringoscopio directo. El ensayo clínico aleatorizado "McGrath Mac Videolaringoscopio Versus Macintosh Laringoscopio para Intubación Orotraqueal en la Unidad de Cuidados Críticos (MACMAN)" entre 371 adultos críticamente enfermos no encontró diferencias entre el uso de un video y un laringoscopio directo en la tasa de intubación exitosa en el primer intento. Sin embargo, un análisis exploratorio post-hoc de formación de hipótesis de las complicaciones peri-intubación sugirió que el uso de un videolaringoscopio puede estar asociado con una mayor tasa de complicaciones que el laringoscopio directo (9,5% frente a 2,8%, respectivamente, p = 0,01). Estos ensayos no tuvieron el poder estadístico suficiente para descartar diferencias pequeñas pero clínicamente significativas en el éxito del primer paso, y se limitaron a intubaciones realizadas por aprendices sin experiencia en un entorno de práctica (unidades de cuidados intensivos), pero demostraron hallazgos generadores de hipótesis que requieren validación en ensayos más grandes que reflejan el espectro completo de configuraciones, especialidades del operador y niveles de experiencia del operador en los que se realiza rutinariamente la intubación traqueal de emergencia.

Debido al imperativo de optimizar la intubación traqueal de emergencia en la atención clínica, el uso común de video y laringoscopios directos en la práctica clínica actual, y la falta de datos definitivos de ensayos aleatorios para informar definitivamente si el uso de un video laringoscopio o un laringoscopio directo tiene efectos. la tasa de intubación exitosa en el primer intento, examinar si un enfoque aumenta las probabilidades de intubación exitosa en el primer intento representa una prioridad de investigación urgente. Para abordar esta brecha de conocimiento, los investigadores proponen realizar un gran ensayo clínico aleatorio multicéntrico que compare el uso de un videolaringoscopio versus el uso de un laringoscopio directo con respecto a la intubación exitosa en el primer intento entre adultos gravemente enfermos que se someten a intubación traqueal en el servicio de urgencias. o UCI.