Deksametasoni vs. prednisoni astman hoitoon lasten sairaalapotilaiden väestössä; toteutettavuustutkimus

1. TAUSTAA JA PERUSTELUT 1.1 Taustatietoja Yhteenveto ongelmasta Astma on yleisin lasten krooninen sairaus, jota sairastaa yli 15 % 4–11-vuotiaista lapsista. Vuonna 2004 astman osuus kaikista Kanadan sairaalahoidoista 0–4-vuotiaille ja 5–14-vuotiaille lapsille oli 10 % ja 8 %. Ontariossa astman aiheuttama sairaustaakka on valtava, ja se muodostaa kolmanneksen väestön julkisista menoista.

   Keskeinen elementti hoidettaessa lapsia, joilla on akuutteja astman pahenemisvaiheita, on kortikosteroidien antaminen. Kortikosteroidit (CS) vähentävät sairaalahoidon tarvetta ja uusiutumisen riskiä alkuhoidon jälkeen ja voivat myös helpottaa aikaisempaa sairaalasta kotiutumista.

   Vaikka joissakin sairaaloissa käytetään jo lyhyttä deksametasonihoitoa astman sairaalahoidossa, ei ole näyttöä tämän käytännön tueksi laitospotilaiden kohdalla. Useimmat nykyiset CS-hoito-ohjelmat astman pahenemisen vuoksi sairaalahoidossa olevien lasten hoitoon koostuvat 5 päivän prednisonin tai prednisolonin hoitojaksosta. Prednisoniin ja prednisoloniin liittyy kuitenkin huono maku ja huomattava oksentelu sekä huono hoitokuurin noudattaminen. Astman elinikäisen esiintyvyyden kanadalaisilla lapsilla on arvioitu olevan 11–16 prosenttia, ja astman paheneminen on suurin syy lasten sairaalahoitoon. Itä-Ontarion lastensairaalassa (CHEO) 215 lasta otettiin astman osastoille vuonna 2015, mikä on 5,4 % vuosittaisista lääketieteellisistä vastaanotoista.

   Nykyinen kortikosteroidihoidon standardi astman laitoshoidossa CS on yksi akuutin astman hoidon kulmakivistä. Ne tulee antaa mahdollisimman varhain ensiapuosastolla (ED). CS-hoito vähentää sairaalahoidon tarvetta, vähentää uusiutumisen riskiä hoidon jälkeen ja johtaa lyhyempään oleskeluun. Nykyiset kortikosteroidihoito-ohjelmat astman pahenemisen vuoksi sairaalahoitoon joutuneiden lasten hoitoon koostuvat tyypillisesti 4 päivän prednisonin tai prednisolonin hoitojaksosta ED:ssä saadun oraalisen CS-annoksen lisäksi.

   Deksametasoni vs. prednisoni/prednisolonihoito Tuore meta-analyysi on osoittanut, että 2 päivän annos kerran vuorokaudessa on vähintään yhtä tehokas kuin 5 päivän prednisoni estämään avohoidon lasten astman uusiutumista. Lisäksi deksametasonihoitoa saaneet potilaat kokivat merkittävästi vähemmän oksentelua ED:ssä ja jopa kotiin palattuaan. Alustavat kustannusarviot viittaavat siihen, että deksametasoni voi tuottaa vähintään 3 500 dollarin kustannussäästöjä 100 potilasta kohden verrattuna perinteiseen prednisoni- tai prednisolonihoitoon. CHEOlla tämä johtaisi yli 7000 dollarin säästöön vuodessa.

   Yhteensopivuus kortikosteroidihoidon kanssa Prednisonia on saatavilla vain Kanadassa tabletteina tai seossuspensiona, mikä rajoittaa käyttöä nielemiskyvyn ja saavutettavuuden vuoksi. Verrattuna deksametasoniin prednisoloni liittyy huonoon makuun, merkittävään oksenteluun ja huonoon hoitomyöntyvyyteen. Prednisoni ja prednisoloni yhdistetään samanlaisilla resepteillä, ja siksi niillä on samanlainen maku. Yhdessä tutkimuksessa viiden päivän prednisonin noudattamisen on arvioitu olevan niinkin alhainen kuin 64 % lasten astman osalta. Kuten edellä mainittiin, avohoidossa saadut todisteet osoittavat, että 2 päivän deksametasonihoito on yhtä tehokas kuin pidempi prednisonin ja prednisolonin hoitojakso ja paremmin siedetty. Kuitenkin, kuten tämän ehdotuksen päätutkijan (PROSPERO 2016:CRD42016041766) suorittamassa systemaattisessa katsauksessa todettiin, sairaalapotilailla tehdyt tutkimukset puuttuvat. Lupaavasti retrospektiivinen kohorttitutkimus astman takia sairaalahoidossa olevilla lapsipotilailla on ehdottanut, että deksametasoni verrattuna prednisoniin/prednisoloniin saattaa lyhentää sairaalahoidon kestoa ja alentaa kustannuksia ilman eroa tehohoitoon tai takaisinottoihin tehtävien siirtojen määrässä.

   Deksametasonin turvallisuus Deksametasoni on voimakas glukokortikoidi, jolla on pitkä puoliintumisaika, joten sen mahdollisesta lisämunuaisen suppressiosta on herännyt huolta. Kuitenkaan tutkimuksessa, jossa akuutissa astmassa käytettiin suuria annoksia (~1,7 mg/kg) IM deksametasonia, ei havaittu merkittävää eroa lisämunuaisten toiminnassa 14. päivänä kerta-annoksen ja 5 päivän oraalisen prednisonin välillä. Deksametasonin aiheuttaman lisämunuaisen suppression aste on todennäköisesti verrattavissa suonensisäisellä metyyliprednisolonilla tai kohtalaisilla tai suurilla inhaloitavien kortikosteroidien annoksilla havaittuun. Ehdottamamme tutkimuksemme lapset saavat kumulatiivisen deksametasoniannoksen 1,2 mg/kg suun kautta, mikä on merkittävästi pienempi kuin edellä mainitussa tutkimuksessa käytetty.

   1.2 Perustelut Ottaen huomioon CS:n merkityksen astman hoidossa, niiden käyttöön liittyvän uusiutumisen merkittävän vähenemisen ja lasten astman suuren esiintyvyyden, on tarpeen määrittää, voidaanko paremmin siedettyä ja maukkaampaa CS:tä käyttää ensimmäisenä linjaterapiaa. Vaikka tästä aiheesta on olemassa avohoitotietoja, hoito-ohjelmien ekstrapolointi avohoitoväestöstä ei ehkä ole tarkoituksenmukaista, koska sairaalassa olevat lapset ovat sairaampi potilasryhmä kuin ensiapuosastolta kotiutetut.

   Sen määrittämiseksi, onko deksametasoni vähintään yhtä tehokas kuin prednisoni/prednisoloni laitoshoidossa astman hoidossa, tutkijat ehdottavat toteutettavuustutkimusta ensimmäisenä askeleena tulevan monitoimipisteen tutkimuksen kehittämisessä.

2. OPINTOJEN TAVOITTEET

Tutkijat aikovat määrittää non-inferiority-tutkimuksen toteutettavuuden vertaamalla 2 päivää deksametasonihoitoa neljään päivään sairaalahoidossa annettavaa prednisonia/prednisolonia astman sairaalahoidossa. Erityisesti tutkijat määrittävät seuraavien toimien toteutettavuuden:

1. Potilaiden rekisteröiminen sairaalaan saapumisen yhteydessä sen jälkeen, kun he ovat saaneet ensimmäisen kortikosteroidiannoksen (CS) ED-tilassa
2. Pyydetään potilaita ja/tai hoitajia täyttämään oirepäiväkirja viikoittain 4 viikon ajan
3. Potilaiden uudelleenarviointi 7 päivää sairaalahoitopäivän jälkeen
4. Puhelinseuranta on saatu päätökseen 4 viikkoa sairaalasta kotiutumisen jälkeen
5. Terveydenkäyttötietojen kerääminen sairaalasta poistumisen jälkeen.

3 METODOLOGIA 3.1 Kokeen suunnittelu Ehdotetaan käytännöllistä satunnaistettua koetta. Lapset, jotka saapuvat Itä-Ontarion lastensairaalan (CHEO) päivystysosastolle (ED), saavat CS:tä (tyypillisesti prednisonia/prednisolonia 2 mg/kg) ED:n esipainetussa tilauksessa ja hoitotyötä koskevassa direktiivissä määritellyn hoitostandardin mukaisesti. . Tämä käytäntö poikkeaa useimmista muista lasten ensiapulääkkeistä eri puolilla maata, joissa lapset saavat tyypillisesti deksametasonia 0,3 mg/kg esitettäessä ED:lle. Koska on olemassa merkittävää avohoitoa osoittavaa näyttöä siitä, että deksametasoni ei ole huonompi kuin prednisoni avohoidossa astman hoidossa, on mahdollista, että CHEO ED on siirtynyt antamaan deksametasonia 0,3 mg/kg lapsille, joilla on akuutti astman paheneminen tähän tutkimukseen mennessä. toteutetaan. Osallistujien ja terveydenhuoltotiimin jäsenten sokaisuminen ei ole mahdollista. Koska tutkijat pyrkivät testaamaan interventioidensa tehokkuutta rutiininomaisessa kliinisessä käytännössä, he päättivät suorittaa pragmaattisen tutkimuksen. Koska CS:n maku todennäköisesti vaikuttaa mukautumiseen, CS:n maun peittäminen sokeuttamisen varmistamiseksi heikentäisi kykyä havaita mausta johtuvia eroja. Lisäksi, koska prednisonin/prednisolonin hoidon pituus on pidempi kuin deksametasonilla, lumelääkeannosten käyttöönotto samanlaisen hoidonpituuden varmistamiseksi vaikuttaisi myös hoitomyöntyvyyteen ja heikentäisi tutkijoiden kykyä havaita ero ryhmien välillä. Tutkijat, data-analyytikot ja tutkimusassistentti, jotka suorittavat potilasarvioinnin seurantakäynnillä, ovat sokeita ryhmätehtävälle.

Tutkimusassistentti tarkistaa edellisten 12 tunnin sisäänpääsyluettelot kahdesti päivässä maanantaista perjantaihin. Tutkimusavustaja pyytää tämän jälkeen potilaan terveydenhuoltotiimin jäsentä (sairaanhoitaja, hoitohoitaja, asukas, henkilökunnan lääkäri) pyytämään perheenjäseniltä lupaa ottaa heihin yhteyttä tutkimuksessa. Tutkimusassistentti suorittaa sitten kelpoisuusnäytön ja ylläpitää puhelinseurantakirjaa suostumuksistaan ​​saaneista potilaista. Jos potilas on kelvollinen ja perhe antaa tietoisen suostumuksensa, hänet sijoitetaan johonkin tutkimusryhmään. Kun kirjallinen, tietoinen suostumus on saatu, tutkimusassistentti kommunikoi terveydenhuoltotiimin kanssa varmistaakseen, että potilas jatkaa ED:ssä aloitettua CS-hoitoa sopivan määrän annoksia CS-ryhmän määrityksen mukaisesti. Kaikista seulotuista potilaista, potilaiden kelpoisuudesta, jakamisesta ja seurannasta pidetään kirjaa, jotta voidaan raportoida CONSORTin ohjeiden mukaisesti. Potilaiden terveydenkäyttötietojen (takaisinotto, lääkärikäynnit, perhelääkärikäynnit) pääsyyn vaaditaan lisäsuostumus ICES-tietoihin linkittämällä.

Ilmoittautumisen jälkeen potilaat jaetaan satunnaisesti toiseen kahdesta hoitoryhmästä. Satunnaistusaikataulu on aiemmin luotu tietokoneella. Satunnaistaminen estetään satunnaisesti valituilla lohkon pituuksilla 4 tai 6. Hoitotehtävät kirjoitetaan paperille ja piilotetaan järjestyksessä numeroituihin läpinäkymättömiin kirjekuoriin, joita säilytetään turvallisessa lukitussa paikassa tutkimustoimistossa. PI ja analyytikko sokeutuvat hoidon interventioon, mutta kelpoisuuden ja allokoinnin arvioinnista vastaava tutkimuskoordinaattori ja potilaan hoitotiimi (lääkärit ja sairaanhoitajat) eivät tutkimuksen pragmaattisen luonteen vuoksi.

4. ANALYYSI 4.1 Otoskoko Tutkijat etsivät otoskokoa, jonka avulla he voisivat arvioida toteutettavuustuloksiaan kohtuullisella tarkkuudella. Sellaisenaan he ovat pyrkineet saavuttamaan 15 prosentin virhemarginaalin (ts. 95 %:n luottamusvälin puolileveys = 0,15) kaikille arvioitaville suhteille (esim. allokoinnin onnistuminen, säilyttämisen onnistuminen). Oletuksena 50 %:n osuudella he päättivät, että tämän tarkkuuden saavuttamiseksi tarvitaan 43 potilasta. Tämä tarjoaa varovaisimman arvion, koska kaikki muut osuudet kuin 50 % vaativat vähemmän potilaita. Kun otetaan huomioon ylimääräinen 15 % potilaista poistumiskorvauksena tai epätäydellisten tietojen perusteella, he ovat asettaneet rekrytointitavoitteeksi yhteensä n=51. Noin 18 astmapotilasta kuukaudessa, olettaen, että 70 % kelvollisista potilaista ja 50 % kelpoisista potilaista suostuu, tutkijat odottavat täyttävän tämän otoskokovaatimuksen 9 kuukaudessa.

4.2 Kvantitatiivinen tietojen analyysi Kaikille olennaisille toteutettavuustuloksille binääriosuudet (esim. onnistumisprosentti) ja niihin liittyvä 95 %:n luottamusväli arvioidaan Wilsonin menetelmällä. Helpottaa pääkokeen suunnittelua (esim. odotettavissa olevien vaikutusten koot), tutkijat soveltavat hoitoaikeen periaatteita ja arvioivat hoidon tehon (ja 95 % CI) vertaamalla tuloksia (ehdotettu päätutkimukseen) interventioryhmien välillä käyttäen tilastollisia tekniikoita, jotka ovat sopivia hoidon tyyppiin ja jakautumiseen. erilaisia ​​tuloksia (esim. jatkuva, binäärinen, laskentatieto).

4.3 Kvalitatiivisen datan analyysi Puolistrukturoitu haastattelu viikolla 4 äänitetään ja litteroidaan sanatarkasti. Analyysit tehdään NVivo 9 -ohjelmistolla. Induktiivisen analyysin avulla tunnistetaan luokkia, malleja ja teemoja.