Toiminnallinen seuranta yhden tapahtuman monitasoisen leikkauksen jälkeen lapsilla spastisen diplegisen aivohalvauksen jälkeen

1. Johdanto Aivovamma (CP) on yleisin fyysinen vamma, jonka esiintyvyys on kahdesta kolmeen 1000 elävää syntymää kohden. Aivohalvaus määriteltiin ryhmäksi pysyviä liikkeen ja asennon kehityksen häiriöitä, jotka aiheuttavat aktiivisuuden rajoituksia, jotka ovat osaltaan aiheuttaneet ei-progressiivisia häiriöitä, joita esiintyi kehittyvän sikiön ja vauvan aivoissa. Motorisiin häiriöihin liittyy usein aisti-, havainto-, kognitio-, kommunikaatio- ja käyttäytymishäiriöitä, epilepsiaa ja toissijaisia ​​tuki- ja liikuntaelimistön ongelmia. Aivohalvaus voi vaikuttaa kehon toimintaan ja päivittäisten toimintojen suorittamiseen ja sellaisenaan vaikuttaa lapsen itsenäisyyteen, osallistumiseen ja elämänlaatuun.

Aivohalvauksen vaikutus yksilöihin vaihtelee suuresti. SCPE kuvaa hierarkkisen luokituspuun aivohalvauksen alatyypeille: spastinen CP, dyskineettinen CP ja ataksinen CP. Spastinen CP on yleisin tyyppi ja sitä havaitaan 85 %:lla CP:tä sairastavista lapsista. Gross Motor Function Classification System (GMFCS) luokittelee aivovammaiset lapset ja nuoret viiteen tasoon heidän istuma- ja kävelykykynsä perusteella. Lisäjako tehdään topografisen jakauman mukaan eli hemiplegia, diplegia ja quadriplegia. Howard et ai. raportoi, että 323 lapsen ryhmässä, joilla oli spastinen aivovamma, 35 %:lla lapsista oli hemiplegiaa, 28 %:lla diplegiaa ja 37 %:lla quadriplegiaa. Heidän tutkimuksessaan spastisen diplegisen aivohalvauksen GMFCS-tasot olivat 33 % GMFCS I:llä, 33 % GMFCS II:lla, 28 % GMFCS III:lla ja 5 % GMFCS IV:llä. Tämä tarkoittaa, että lähes kaikilla spastisilla diplegisillä potilailla on kyky kävellä apuvälineiden kanssa tai ilman.

Monitieteinen seuranta on tarpeen CP-lapsen kasvun aikana. CP-lapsen normaalin kehityksen virstanpylväiden ja luonnonhistorian hyvä tuntemus on tärkeää varhaisten ongelmatilanteiden havaitsemiseksi ja ehkäisemiseksi. Normaalissa kehityksessä varhaislapsuudelle on ominaista liikkumiskykyjen nopea kehittyminen, kuten kävely, juoksu ja portaiden kiipeäminen. Tyypillisesti kehittyvät lapset oppivat kävelytaidon kahdeksan-kahdeksantoista kuukauden iässä. Lapset oppivat edelleen puhumaan, aloittavat pottaharjoittelun ja alkavat kehittää itsenäisyyttään itsehoidossa. Itsenäisyyden saavuttaminen pukeutumisessa voi kestää jopa neljä vuotta. Kengännauhojen sitominen ja kaikkien vaatteiden kiinnitysten viimeistely saavutetaan kuuden vuoden iässä. Tänä aikana vanhemmat suorittavat vähitellen vähemmän tehtäviä ja rohkaisevat lapsiaan tekemään enemmän, lopullisena tavoitteenaan itsenäisyys.

Verrattuna tyypillisesti kehittyviin lapsiin, lapsi, jolla on spastinen dipleginen CP, viivästyy kaikissa virstanpylväissä, mutta on yleensä 18 kuukauden ikäinen ja useimmat kävelevät itsenäisesti neljä vuotta. Itsehoitoalalla yli puolet aivovammaisista lapsista tarvitsi apua tai valvontaa hoitoon, kylpemiseen, pukeutumiseen ja wc-käyntiin liittyen. Karkeamotorinen toiminta ja itsehoitotaitojen toiminta paranevat jatkuvasti. Yhdeksän vuoden iässä useimmat lapset, joilla on spastinen dipleginen CP, saavuttivat maksimitoimintakykynsä. Öhrvall et ai. kuvaili, että monet CP-lapset saavuttavat itsenäisyyden, mutta myöhemmässä iässä kuin tyypillisesti kehittyvät lapset. He raportoivat, että lapset, joilla on korkea toimintakyky GMFCS:ssä ja MACS-järjestelmässä, voivat saavuttaa hyvän toiminnallisen suorituskyvyn itsehoidossa ja liikkumisessa 12-vuotiaana. Lapsilla, joilla on GMFCS- ja MACS-taso III ja enemmän, havaitaan vain vähäistä toiminnallisten taitojen kehittymistä iän myötä, vaikka tehtävälähtöinen ja tavoitteellinen terapia voi parantaa heidän toimintaansa.

Huolimatta itsehoidon parantumisesta iän myötä, useat tutkimukset raportoivat, että CP-lasten kävelymalli on heikentynyt. Lisääntyneen lihasjänteen ja heikkouden vuoksi lapset, joilla on spastinen dipleginen CP, kävelevät lantion ja polven taivutuksella, sisäänpäin kääntymällä ja varpaissa, jolloin sekundaarisia ongelmia, kuten lihaskontraktuurit ja luuston epämuodostumat, ilmaantuu hitaasti. Lisäksi nuorten vuoden nopea kasvu ja painon nousu voivat johtaa epämuodostumien pahenemiseen ja muutoksiin kehon massan ja voiman suhteen. Tämän suhteen pieneneminen vaikuttaa negatiivisesti kävelykuvioon.

Ortopedisella kirurgialla pyritään estämään luonnonhistorian vaikutusta estämällä heikkeneminen ja siten ylläpitämällä toimintakykyä ja pitämällä lapsen kulkukykyinen. Sen sijaan, että lapsuudessa tehtäisiin useita yksitasoisia leikkauksia - syntymäpäiväoireyhtymä lähestymistapa - nykyaikaisen lähestymistavan tavoitteena on korjata sekä lihasepätasapainoa että luun epämuodostumia samanaikaisesti. Jälkimmäistä lähestymistapaa kutsutaan yhden tapahtuman monitasokirurgiaksi (SEMLS) ja se takaa vain yhden sairaalahoidon yhdellä kuntoutusjaksolla. SEMLS ei ole yhtenäinen toimenpide, vaan se on räätälöity lapsen tarpeisiin pidentämällä lyhennettyjä lihas-jänneyksiköitä ja kohdistamalla luiset vivut uudelleen. Pellenbergin yliopistollisessa sairaalassa botuliinitoksiinia käytetään usein samanaikaisesti vähentämään spastisuutta. Botox-hoito ja kirurginen hoito on nähtävä pikemminkin toisiaan täydentävinä kuin poissulkevina. Ne molemmat tuovat etuja normaalimpaan kohdistukseen ja mahdollistavat optimaalisen kuntoutuksen. Lisäksi onnistunut lopputulos monitasoisen leikkauksen jälkeen vaatii intensiivistä harjoittelua vähintään vuoden ajan leikkauksen jälkeen. Tärkeitä kuntoutuksen tavoitteita ovat liikeradan, voiman, tasapainon ja toiminnan parantaminen.

Useat tutkimukset ovat tutkineet SEMLS:n vaikutuksia. Kahdessa tutkimuksessa havaittiin lihasvoiman menetys SEMLS:n jälkeen. Seniorou et ai. raportoi, että lihasvoima ei saavuttanut leikkausta edeltävää tilaa vuoden SEMLS:n jälkeen. On osoitettu, että monitasoinen leikkaus korjaa tuki- ja liikuntaelimistön patologiaa ja parantaa merkittävästi kävelymallia. Thomasonin et al. nämä tulokset säilyivät viisi vuotta leikkauksen jälkeen. Tärkeä tavoite lapsille ja vanhemmille ei kuitenkaan ole vain paremman kävelykuvion saavuttaminen, vaan myös paremman toimivuuden saavuttaminen jokapäiväisessä elämässä. Mc Ginley et ai. ja Graham et ai. korosti pitempiaikaisempien tutkimusten merkitystä moniulotteisilla tulosmittauksilla kaikilla kansainvälisen toiminnan, vammaisuuden ja terveyden luokituksen (ICF) aloilla.

SEMLS:n vaikutuksesta aktiivisuustasoon, kuten itsehoitoon ja toiminnalliseen liikkuvuuteen, puuttuu tutkimuksia. Tieto näistä tuloksista on kuitenkin erittäin tärkeää lapsille ja vanhemmille ennen tämän toimenpiteen suorittamista. SEMLS:n jälkeen intensiivinen kuntoutusjakso vaatii korkeita fyysisiä ja henkisiä vaatimuksia ja pitkäkestoinen kuntoutusprosessi voi olla raskas lapsille ja vanhemmille. Puutteelliset tiedot leikkauksen jälkeisestä ajasta voivat johtaa vanhempien ja lasten turhautumiseen.

Muutamat pitkittäistutkimukset mittasivat toiminnallista liikkuvuutta jokapäiväisessä elämässä SEMLS:n jälkeen käyttämällä Functional Mobility Scalea (FMS). Harvey ym. raportoivat 66 lapsen ryhmässä, jolla oli spastinen dipleginen CP, pahenemisen kolmen ja kuuden kuukauden kuluttua leikkauksesta, jota seurasi parantuminen takaisin lähtötilanteeseen vuoden kuluttua ja lisäparantumista kahden vuoden kuluttua leikkauksesta. Toinen tutkimus yhdeksällä lapsella, joilla oli spastinen dipleginen CP, ei osoittanut eroja FMS:ssä vuoden SEMLS:n jälkeen. Tämän tutkimuksen lapsille tehtiin myös luullinen jalkaleikkaus osana SEMLS:ää. Thomasonin et al. lähes puolet lapsista oli parantunut 50 ja 500 metrin matkalla viisi vuotta leikkauksen jälkeen. Tässä tutkimuksessa 19 lapsella, joilla oli spastinen dipleginen CP, yksikään lapsi ei huonontunut FMS:n kolmella etäisyydellä.

Vain kaksi tutkimusta raportoi SEMLS:n vaikutuksista itsehoitotaitojen alalla. Buckon et ai. vertaili itsehoidon kehitystä selektiivisen dorsaalisen rhizotomian (SDR) ja SEMLS:n jälkeen käyttämällä PEDI:tä 25 lapsella, joilla oli spastinen diplegia (18 SDR, 7 SEMLS). SDR-ryhmä osoitti merkittäviä etuja itsehoitotaitojen suhteen kuuden kuukauden, yhden vuoden ja kahden vuoden aikana. SEMLS-ryhmä ei osoittanut paranemista kuuden kuukauden kuluttua leikkauksesta. Kuitenkin yksi ja kaksi vuotta SEMLS:n jälkeen havaittiin merkittävä lisäys itsehoitotaitojen suhteen. Omaishoitajan avun osalta vain kaksi vuotta leikkauksen jälkeen avun määrä väheni merkittävästi. Toinen Gortonin et al. 75 lapsella, joilla oli spastinen CP (GMFCS I–III), ei raportoitu merkittävää paranemista lasten funktionaalisen riippumattomuuden mittauksessa (WeeFIM) vuoden kuluttua SEMLS:stä.

Myös joissakin tutkimuksissa käytettiin SEMLS:n jälkeen elämänlaatumittauksia (QOL). Kaksi tutkimusta raportoi toiminnallisen hyvinvoinnin paranemisesta yksi tai kaksi vuotta SEMLS:n jälkeen. Psykososiaalinen ja emotionaalinen hyvinvointi säilyi kuitenkin ennallaan. Shelly et ai. raportoivat aiemmin heikosta suhteesta QOL:n toiminnan ja psykososiaalisten alueiden välillä. Himpensin et al. CP QOL:n käyttö osoitti, että lapset, joilla oli CP SEMLS:n jälkeen, ilmoittivat korkeammasta elämänlaadusta kuin heidän vanhempansa raportoivat.

Yhteenvetona voidaan todeta, että vain vähän tutkimuksia on tehty tutkimaan vaikutuksia tuloksiin, kuten motorisiin toiminnallisiin taitoihin, päivittäiseen elämään liittyviin toiminnallisiin taitoihin ja elämänlaatuun. Siitä huolimatta potilasta on tutkittava ei vain kävelylaboratorioissa, vaan myös jokapäiväisessä elämässä. Aiemmissa tutkimuksissa oli vain lyhyt seuranta. Ne perustuivat pieneen otoskokoon tai heillä oli lapsia, joilla oli erityyppinen CP. Lisätutkimusta tarvitaan selvästi, jotta saadaan lisää näkemyksiä itsehoidon ja toiminnallisen liikkuvuuden lyhyen keskipitkän ja pitkän aikavälin kehityksestä SEMLS:n jälkeen.

Lisäksi tähän kehitykseen vaikuttavien tekijöiden tunteminen on erityisen kiinnostavaa. Useat CP:hen liittyvät, henkilökohtaiset ja ympäristölliset ominaisuudet voivat määrittää leikkauksen jälkeisen kehityksen. SEMLS:n jälkeisten toiminnallisten tulosten ja mahdollisten vaikuttavien tekijöiden välisten yhteyksien ymmärtäminen auttaa asettamaan realistiset odotukset ja sopivat hoitosuunnitelmat SEMLS:n jälkeen. Tietoa SEMLS:n lopputulokseen vaikuttavista tekijöistä on kuitenkin hyvin vähän. Svehlik et ai. havaitsi parempia tuloksia SEMLS:n jälkeen vanhemmille lapsille kuin nuoremmille lapsille. Kirjoittajat olettivat, että päättynyt kasvupyrähdys ja todennäköisesti parempi yhteistyö vanhempien lasten terapiassa voivat johtaa parempiin tuloksiin. Kuten Hoffinger totesi, näitä tuloksia tulee tulkita varoen. Molemmat ryhmät Svehlik et al. eivät ole samoja. Vanhemmilla lapsilla oli huonompi liikkuvuus johtuen ensisijaisesti luun epämuodostumista, kun taas nuoremmilla lapsilla oli lihaskontraktuuria ja lihasten aktivaatioongelmia. Toinen Zwickin et ai. viittaa siihen, että tytöillä on parempia tuloksia kuin pojilla. Tähän mennessä vain rajoitettuja henkilökohtaisia ​​ominaisuuksia, kuten ikää ja sukupuolta, on tutkittu vaikuttavina tekijöinä, ja muut mahdolliset häiritsevät tekijät, kuten GMFCS en MACS -taso, leikkausten lukumäärä ja alkutaso itsehoidossa ja toiminnallisessa liikkuvuudessa, on otettava huomioon.

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli tutkia itsehoidon ja toiminnallisen liikkuvuuden kehitystä eri ajankohtina SEMLS:n jälkeisen ensimmäisen vuoden aikana ja arvioida, voidaanko havaita determinantteja, jotka vaikuttavat näihin aikatrendeihin.

Menetelmät:

Tässä prospektiivisessa pitkittäistutkimuksessa on 5 vuoden seurantajakso. Tämä tutkimus raportoi lyhyen, keskipitkän ja pitkän aikavälin tulokset, eli 2, 6, 12, 24, 36 ja 60 kuukautta SEMLS:n jälkeen. Tulosmittaukset kerättiin ennen leikkausta (aikaväli yhdestä kuukaudesta yhteen päivään ennen leikkausta; T1) ja määrätyin väliajoin leikkauksen jälkeen, 9 viikon (T2), 6 kuukauden (T3), 1 vuoden (T4), 18 kuukauden (T5) kohdalla. ), 2 vuotta (T6), 3 vuotta (T7) ja 5 vuotta (T8). Tällä hetkellä osallistujat suorittivat seurannan 2 vuoden kohdalla.

Kaikkia 34 osallistujaa seurasi Pellenbergin yliopistollisen sairaalan CP-referenssikeskus. Leikkaussuositus perustui osallistujien tarpeisiin ja määräytyi kattavalla arvioinnilla, joka sisälsi standardoidun fyysisen tutkimuksen, radiografisen arvioinnin ja instrumentaalisen kävelyanalyysin.

Kaikki lapset ja nuoret vietiin sairaalaan viikon ajaksi leikkauksen jälkeen Pellenbergin yliopistolliseen sairaalaan. Viikko leikkauksen jälkeen heidät kotiutettiin polven alapuolella olevilla kipsillä ja irrotettavilla polvituilla. Osallistujat saivat kotona fysioterapiaa (viisi kertaa viikossa), joka koostui passiivisesta nivelmobilisaatiosta. Neljä viikkoa leikkauksen jälkeen osallistujat vietiin uudelleen kuntoutukseen Pellenbergin yliopistolliseen sairaalaan tai Zandhovenin kuntoutuskeskukseen "Pulderbos". Kuntoutus sisälsi intensiivistä yksilöllistä fysioterapiaa sisältäen kahden tunnin harjoitusohjelman päivässä, kahden tunnin asennon (seisomapöytä ja tietyt venytysasennot makuulla ja selällään). Harjoitusohjelma koostuu voimaharjoituksista ja kävelyn uudelleenkoulutuksesta. Lisäksi annettiin tarvittaessa toimintaterapiaa (kolme kertaa viikossa, 30-45 minuuttia) ja keskityttiin yläraajojen toiminnan harjoittamiseen, siirtoihin ja päivittäisiin toimintoihin (syöminen, peseminen, hoito jne.). Kuntoutusjakso (sairaala Pellenberg tai kuntoutuskeskus Pulderbos) vaihteli kuudesta kahteentoista viikkoon. Lapset ja nuoret kotiutettiin kuntoutusosastolta, kun itsenäinen kävely kayewalkerilla oli mahdollista. Kotioloissa kuntoutusta jatkettiin yksityisen fysioterapeutin luona viisi kertaa viikossa kuuden kuukauden ajan leikkauksen jälkeen. Kuuden kuukauden kohdalla taajuus valittiin yksilöllisesti heidän tarpeidensa mukaan. Erityiskoulussa käyvillä lapsilla oli koulussa fysioterapiaa yhdistettynä yksityiseen fysioterapiaan. Kuntoutusohjelma oli samanlainen molemmissa mukana olevissa keskuksissa.

Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI), Mobility Questionnaire47 (MobQues47), Functional Mobility Scale (FMS) ja Manual Muscle Testing (MMT) mitattiin ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeen yhdeksän viikon, kuuden kuukauden ja yhden vuoden kohdalla. CP QOl Child mitattiin ennen SEMLS:ää ja yhden, kolmen ja viiden vuoden kuluttua leikkauksesta.

Kaikki lähtötilanteen arvioinnit tehtiin Pellenbergin sairaalassa, arviointi yhdeksän viikon kuluttua leikkauksesta tehtiin kuntoutusyksikössä, ts. Pellenberg tai Pulderbos. Seuraavat arvioinnit tehtiin seurantaneuvottelujen aikana Pellenbergin yliopistollisessa sairaalassa. Sama arvioija (vanhempi toimintaterapeutti) arvioi kaikki osallistujat kahden nuoremman fysioterapeutin tukemana. Kliinisiä arviointeja harjoitettiin yhdessä arviointimenettelyjen yhtenäistämiseksi.

Ennen leikkausta kerättiin ikä, sukupuoli, älykkyys ja koulutyyppi, bruttomotoristen toimintojen luokitusjärjestelmän (GMFCS) ja manuaalisten kykyluokitusjärjestelmän (MACS) taso. Myös kirurgiset toimenpiteet ja botuliiniruiskeet dokumentoitiin.