Ohjeiden mukaisen perioperatiivisen antibioottihoidon rooli ja leikkauskohdan infektioiden riski ei-sydänleikkauksen jälkeen.

Esittely:

Leikkausalueen infektioiden (SSI) ehkäisy on edelleen suuri haaste terveydenhuoltojärjestelmälle, koska se rasittaa merkittävästi kansanterveyttä ja lisää merkittävästi terveydenhuollon kustannuksia. SSI:t ovat nykyään johtava terveydenhuoltoon liittyvien infektioiden aiheuttaja, ja ne vaikeuttavat noin 2–5 prosenttia kaikista leikkauksista(1–3). SSI-taudit vaikuttavat noin 125 000 tapaukseen vuosittain, mikä merkitsee lähes miljoona ylimääräistä sairaalapäivää ja hieman alle 1,6 miljardin dollarin ylimääräisiä terveydenhuoltokustannuksia(4). On arvioitu, että puolet SSI-taudeista on ehkäistävissä(5), eikä ole yllättävää, että terveydenhuoltoon liittyvien infektioiden ehkäisy on ollut Yhdysvaltain terveys- ja henkilöstöhallinnon (HHS) (6) ensisijainen tavoite useiden viime vuosien ajan. . SSI-tulosten julkinen raportointi on nyt pakollista, ja SSI:n hallinnan korvauksia vähennetään tai ne evätään (7,8) sen esiintymisen hillitsemiseksi.

Huolimatta tiukoista toimenpiteistä ja valvontaohjelmista, kirurgiset rekisterit osoittavat edelleen noin 2–5 %:n (9,10) SSI:n ja SSI-taudit ovat edelleen keskeinen syy pitkittyneeseen sairaalahoitoon, sairastumiseen ja kuolemaan. SSI:n aiheuttama jatkuva terveydenhuollon taakka vaatii nykyisten kliinisten käytäntöjen tarkempaa tarkastelua erityisesti perioperatiivisen antibioottihoidon osalta. Vaikka oikea-aikainen perioperatiivisen antibioottiprofylaksia on nyt kansallinen laadukas anestesian hoitotoimenpide(11), antibioottien uudelleenannoksesta, painoon perustuvista säädöistä ja antibiootti-infuusion loppuun saattamisesta ennen ihon viiltoa on vielä paljon tiedossa(7).

Tässä tutkimuksessa pyritään kuvaamaan nykyistä perioperatiivisen antibioottiprofylaksin käytäntöä MPOG-laitosten keskuudessa ja NSQIP-tietoja välittävien MPOG-keskusten osajoukossa, jotta voidaan tunnistaa sopivan ohjeisiin perustuvan perioperatiivisen antimikrobisen kattavuuden vaikutus - erityisesti valinnan, ajoituksen ja painoon perustuvan annoksen suhteen. säädöt ja annostelun muuttaminen - SSI:ssä. Sovellettavat ohjeet, joiden perusteella noudattamista arvioidaan, ovat American Infectious Disease Society of American (IDSA) -ohjeet. Ymmärtääkseen IDSA-ohjeiden noudattamisen vaikutukset tutkijat ehdottavat American College of Surgeons - National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP) -tiedonkeruumenetelmän käyttämistä ja näiden prospektiivisesti kerättyjen tulostietojen yhdistämistä kuudesta MPOG-keskuksesta leikkauksensisäisen anestesian kanssa. MPOG:ssa saatavilla olevat sähköiset terveystiedot (EHR). Sen lisäksi, että kuvaava tavoite on kuvata nykyistä käytäntöä, ensisijainen päättelyhypoteesimme on, että IDSA:n ohjeiden noudattaminen koskien asianmukaista antibiootin valintaa, oikea-aikaista antibiootin uudelleenantoa, painoon perustuvia annoksen säätöjä ja infuusioiden asianmukaista ajoitusta, jotta varmistetaan, että anto on saatettu loppuun ennen ihon viiltoa. SSI:n esiintyvyys on pienempi, kun sitä tarkastellaan sekä yksittäin että käytäntöjen korina, samalla kun hallitaan MPOG- ja NSQIP-tietosarjoissa käytettävissä olevia yleisiä hämmennystä.

Menetelmät Yalen IRB:ltä on saatu hyväksyntä tälle monikeskustutkimukselle, havainnolliselle retrospektiiviselle tutkimukselle. Tiedot on aiemmin kerätty Michiganin yliopiston sateenvarjo-IRB-protokollalla. ACS-NSQIP-menetelmää on kuvattu yksityiskohtaisesti muualla(12). Tutkimuksen NSQIP/MPOG-osuuden osalta kerätään 1.1.2011–7.4.2018 välisenä aikana kerätyt tiedot. Koska IDSA-ohjeita ehdotettiin 2.2.2013, tutkimuksen kuvaavassa osassa, jossa tarkastellaan ohjeiden noudattamisen ennustajia, tiedot ajalta 1.1.2014–7.4.2018 poimitaan MPOG-tietokannasta.

Potilaspopulaatio Kaikki 18-vuotiaat tai sitä vanhemmat potilaat, joille tehdään ei-sydänleikkauksia, joihin liittyy ihon viilto, voidaan mahdollisesti ottaa mukaan tutkimukseen. Tutkimuksen NSQIP/MPOG-osassa potilaat, joilla on tiloja, jotka voivat sekoittaa SSI-riskitekijöiden analysointia, mukaan lukien hätäleikkaus, avoin haava infektiolla tai ilman, nykyinen aktiivinen infektio, meneillään oleva preoperatiivinen antibioottihoito, puuttuvat perioperatiiviset antibiootti-/lääkitysdokumentaatiot, hengityslaite riippuvuus 48 tunnin sisällä leikkauksesta, silmäleikkauksista, elinsiirroista, aikaisemmasta leikkauksesta 30 päivän sisällä, elinten keräysleikkauksista ja ASA 5 tai 6; jätetään pois. Täydellinen luettelo poissulkemiskriteereistä ACS-NSQIP-muuttujista on dokumentoitu täydennysosassa 1. MPOG-antibioottikäytänteiden kuvailevaa tutkimusta varten poissulkemiset on lueteltu lisäyksessä 2.

Tutkivat tekijät:

Seuraavat MPOG- ja ACS-NSQIP preoperatiiviset kliiniset muuttujat arvioidaan sen suhteen suhteen SSI:n esiintymiseen ensisijaisessa päättelyanalyysissä (sulut osoittavat lähdetietokannan): ikä (MPOG), miessukupuoli (MPOG), painoindeksi (MPOG) ), diabetes mellitus (NSQIP, nykyinen tupakoitsija 1 vuoden sisällä (NSQIP), vaikea COPD (NSQIP), kongestiivinen sydämen vajaatoiminta 30 päivän sisällä (NSQIP), sydäninfarkti (NSQIP), verenpainetauti (NSQIP), perifeerinen verisuonisairaus (MPOG), jatkuvat dialyysitarpeet (NSQIP), ohimenevät iskeemiset kohtaukset tai aivohalvaus (NSQIP), levinnyt syöpä (NSQIP), 10 %:n painonpudotus 6 kuukaudessa (NSQIP), steroidien käyttö krooniseen sairauteen (NSQIP), kemoterapia 30 päivän sisällä (NSQIP) ja ASA fyysinen tila (MPOG).

Painoindeksi muunnetaan kategorisiksi muuttujiksi, jotka perustuvat kliinisesti merkitykselliseen Maailman terveysjärjestön luokitusjärjestelmään (< 20, 20-25, 25-30, 30-35, 35-40, 40-50 ja > 50 kg/m2) . ASA:n fyysinen tila muunnetaan kolmeksi kategoriseksi valemuuttujaksi: ASA 1, 2, 3 tai 4. Diabetes mellitus muunnetaan kahdeksi valemuuttujaksi: diabetes mellitus, joka vaatii suun kautta annettavaa hypoglykeemistä hoitoa ilman insuliinia (NSQIP) ja diabetes mellitus, joka vaatii insuliinihoitoa. tai ilman oraalista hypoglykeemistä (NSQIP).

Mukana ovat leikkauksen sisäiset muuttujat, mukaan lukien hypotensio, hypotermia, verensiirron tilavuus, vasopressori-/inotroopp-infuusion tarve, fiO2-mediaani ja leikkauksen kesto.

Leikkauksensisäisten muuttujien osalta hypotensio lasketaan minuutteina alle MAP 55 mmHg:n. Transfuusiotilavuus lasketaan leikkauksen alun ja leikkauksen päättymisen välillä siirrettyjen pRBC-yksiköiden lukumääränä. Vasopressorien ja/tai inotrooppien infuusioiden tarve koodataan kyllä/ei perustuen leikkauksensaiseen anestesiatietoon ja sisältää vain infuusioiden tarpeen ottamatta huomioon yksittäistä bolusannostusta. Leikkauksen kesto lasketaan ajanjaksona viillosta leikkauksen loppuun. Leikkausten aikana käytetty FiO2 mediaani lasketaan.

Vaikka on olemassa useita tutkimuksia, jotka raportoivat hypotermian vaikutuksesta SSI:hen tiettyjen leikkausten jälkeen, yksimielisyyttä SSI:hen liittyvän hypotermian suuruuden mittaamisesta ei ole. Lisäksi intraoperatiivinen lämpötilan mittaus on alttiina lukuisille artefakteille, kuten lämpötilan mittauslaitteen irtoaminen potilaasta. Tämän minimoimiseksi tutkijat käyttävät artefaktien vähentämisalgoritmia. Artefaktin poistamisen jälkeen keskilämpötila lasketaan käytettäväksi asiaankuuluvissa malleissa.

Päätepisteet:

Ensisijainen päätepiste, johon tutkijat yrittävät liittää ohjeiden mukaisen antibioottiprofylaksin, on NSQIP:n määräämän SSI:n esiintyminen 1.1.2011–7.4.2018 välisenä aikana. SSI:t koostuvat pinnallisista (vain viillon iho tai ihonalainen kudos), syvästä (syvät pehmytkudokset) ja elintilasta (mikä tahansa anatomian osa paitsi viilto, joka on avattu ja manipuloitu leikkauksen aikana), kuten NSQIP tarjoaa.

Asianmukainen antibioottinen profylaksi:

Sopivan antibioottiehkäisyn määritelmää käytetään Infectious Diseases Society of America (IDSA), Surgical Infection Society (SIS) ja American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) -ohjeiden mukaisesti(13). Tiedot ajoituksesta, annoksesta, uudelleen annostelusta ja antibioottien valinnasta saadaan MPOG:lta.

Antibioottien valinta:

IDSA-ohjeita hyödynnetään antibioottien valinnan arvioinnissa (lisäosa 3). Sopivat antibiootit päätetään etukäteen kaikille CPT-koodeille näiden ohjeiden perusteella. Potilaat luokitellaan sitten kahteen ryhmään "antibioottien valinnan" perusteella. Tietyissä potilas-/sairaalakohtaisissa skenaarioissa ohjeissa suositellaan lisäantibiootteja tai suosituksen tiettyyn luokkaan kuuluvien antibioottien joukossa. Suunnitelmana on harkita antibioottivalintaa sopivaksi, jos leikkauksessa käytetään jotakin lueteltuun toimenpidekategoriaan kuuluvaa antibioottia. Jos annetaan enemmän kuin yksi antibiootti, vähintään yhden antibiootin tai antibioottien yhdistelmän tulee vastata suosituksia.

Antibioottien ajoitus suhteessa kirurgiseen viilloon koodataan kahdella tavalla, ensin jatkuvana muuttujana antibioottien ajoituksen ja SSI:n välisen epälineaarisen yhteyden arvioimiseksi(14). Toiseksi antibioottien ajoitus jaetaan kaksijakoiseksi, sopiiko se olemassa olevien ohjeiden ajanjaksoon, ja arvioidaan kategorisena muuttujana sen assosiaatiolle SSI:n kanssa. Antibiootti-infuusioiden kohdalla antibiootin alkamista pidetään antohetkenä.

Painonsäätöön liittyvää annostusta tarkastellaan samojen ohjeiden mukaisesti ja sitä pidetään noudattavana, jos asianmukaisten antibioottien annos täyttää painoon perustuvan säädön vähimmäisvaatimuksen. Antibioottien, joiden painoon perustuvat ohjearvot ovat mg/kg (esimerkiksi vankomysiini), annostusta, joka on enintään 10 % alle lasketun annoksen, pidetään ohjeen noudattamisena.

Uudelleenannostusta harkitaan kaksijakoisella tavalla ja se koodataan tarttuvaksi, jos leikkauksen kesto edellytti ohjeiden mukaista annosteluväliä ja tällainen annos annettiin ennen tätä väliä. Tapauksissa, joissa olisi pitänyt tapahtua useampi kuin yksi uudelleenannostelujakso, uudelleen annostelun noudattamista harkitaan "kaikki tai ei mitään" -tavalla, jolloin ohjeiden mukaisen oikea-aikaisen annostuksen puuttuminen koodataan noudattamattomaksi.

Suuntaukset ohjeiden mukaisessa antibioottien käytössä:

Tutkijat tutkivat myös suuntauksia ohjeiden mukaisissa antibioottikäytännöissä MPOG-tietokannassa, mukaan lukien ne laitokset, jotka eivät toimita NSQIP-tietoja täydennyksen 2 poikkeuksien mukaisesti. Tässä analyysissä tarkastellaan laitoksen sisäisiä ajallisia suuntauksia ja tarkastellaan mahdollisia ehdokaspotilaiden yhteyksiä. tason ja laitostason tekijät. Tarkemmin sanottuna ohjeiden mukaisten antibioottikäytänteiden nopeudet mallinnetaan käyttämällä sekavaikutusten monilogistista regressiomenetelmää, joka sisältää kiinteät vaikutukset, kuten aika (ja sen polynomitermit, jos epälineaarisuus vahvistetaan), instituutiotason tekijät (esim. , laitoksen tyyppi, koko jne.) ja potilastason muuttujat sekä satunnainen laitosvaikutus. Kertoimen merkitsevyys (eli p < 0,05) aikamuuttujalle on osoitus merkittävästä yleistrendivaikutuksesta. Arviot sitoutumisasteesta ja niiden 95 %:n luottamusvälit (CI:t) lasketaan.

Tilastollinen analyysi:

Tilastollinen analyysi suoritetaan SAS-versiolla 9.4 (Cary, NC). Kaksipuolinen p-arvo

Kuvailevaa tarkoitusta varten rinnakkain yllä olevan analyysin kanssa tarkastellaan MPOG-instituutioiden käytäntöjä antibioottien valinnassa, annostelussa, uudelleen annostelussa ja ajoituksessa. Näihin käytäntöihin sitoutumisen jakautumista tarkastellaan ja potilas-, palveluntarjoaja- ja laitostason ennustajia näiden käytäntöjen noudattamisesta erikseen ja kokonaisuutena. Laatikkokaaviot, toukkakuvaajat ja suppilokuvaajat luodaan visualisoimaan SSI-nopeuksien kuvioita/vaihteluita ja mahdollisesti osoittamaan epätavallisia esiintyjiä sekä paikallisissa (esim. laitos) ja kansallisella tasolla. Tyypillisessä suppilokuvaajassa laitoskohtaiset hinnat voidaan piirtää laitoksen tapauksen volyymia vastaan ​​95 %:n ja 99 %:n luottamusrajoilla (vastaten 2 ja 3 standardipoikkeamaa) päällekkäin korkojen ympärille. Laitokset ja palveluntarjoajat, joiden hinnat ovat näiden rajojen ulkopuolella, merkitään "poikkeaviksi" ja niitä tutkitaan tarkemmin epänormaalin vaihtelun syyn alle.

Ensisijaista päättelytarkoitusta varten yksimuuttuja-analyysit suoritetaan ensin käyttäen Pearson Chi-Squarea, Fisherin tarkkaa testiä, Studentin t-testiä ja Mann Whitneyn U-testiä tarpeen mukaan kaikkien preoperatiivisten ja intraoperatiivisten muuttujien yhteyden tutkimiseksi NSQIP-tuloksen kanssa. tuomittu SSI. Yleensä vain ne tekijät, joiden p 0,1 yksimuuttujaanalyysistä, sisällytetään monimuuttujaregressiomalliin. Malliin sisällytetään kuitenkin myös kliiniset muuttujat, joiden todisteet vaikuttavat SSI-riskiin. Kollineaarisuus, lineaarinen oletus ja ennakoijien additiivisuusoletus tarkistetaan, ja jatkuvien ennustajien (esim. infuusioajan) epälineaarista mallintamista tutkitaan. Tarvittaessa tutkitaan voimakkaasti korreloituvia ennustajaryhmiä ja dimensiota pienennetään joko aiheen tuntemuksella (eli pääkomponenteilla) tai yksinkertaisilla pistepisteillä.

Sen jälkeen kun SSI:n esiintyvyyttä tai malleja on tutkittu eri keskus- tai leikkaustyypeittäin, neljä erillistä klusteroitua tai sekavaikutteista logistista regressiomallia kehitetään käyttämällä SAS GLIMMIX -menettelyä SSI-tuloksen yhdistämiseksi jokaiseen intraoperatiivisen antibiootin hallinta-alueen komponenttiin: valinta, uudelleenannosteluväli, painoon perustuva säätö ja antoajan kriteerit. Erityisesti tutkijat ehdottavat sen hypoteesin testaamista, että oikea antibiootin valinta, oikea-aikainen antibiootin annostelu, uudelleen annostelu, painoon perustuvat annossäädöt ohjeiden mukaisesti, asianmukainen infuusioiden ajoitus sen varmistamiseksi, että anto on valmis ennen ihon viiltoa yhdistetään itsenäisesti pienempään annokseen. SSI:n ilmaantuvuus samalla kun valvotaan merkittäviä sekaannuksia. Satunnaiset vaikutukset sairaaloille ja anestesian tarjoajille otetaan mukaan erilaisten kirurgisten tapausten klusterointiin. Tutkijat tutkivat muiden spesifisten tekijöiden muutosvaikutuksia lisäämällä ne malliin kiinteinä tekijöinä, joihin kuuluvat potilastason demografiset tiedot, kuten ikä, potilaan terveys (ASA-luokka), BMI, sukupuoli, rotu/etnisyys ja ACS-NSQIP. preoperatiiviset ja muut operatiiviset muuttujat. P-arvojen lisäksi vaikutuskokojen mittarina tutkijat raportoivat myös säädetyt kerroinsuhteet ja 95 %:n luottamusvälit kullekin riippumattomalle muuttujalle lopullisessa mallissa vertaamalla SSI:n todennäköisyyttä potilailla, joilla on riskitekijä ja ilman sitä.

Luodaan valemuuttuja, joka on koodattu "Kyllä", jos kaikkien neljän intraoperatiivisen antibiootin hallintaalueen ohjeiden noudattaminen täyttyy, tai "Ei" muussa tapauksessa, tämän valemuuttujan yhteys SSI:n todennäköisyyteen testataan. Tämä auttaisi kvantifioimaan SSI:n ohjeiden noudattamisen yhdistelmävaikutuksen. Lopuksi kehitetään yleismalli, joka sisältää kaikki alueet, preoperatiiviset ja operatiiviset ACS-NSQIP-muuttujat ja kirurgisen monimutkaisuuden pisteet käyttäen samaa edellä kuvattua metodologiaa.

Mallin suorituskyvyn diagnosointia varten kunkin regressiomallin selittämän SSI-tuloksen vaihtelun määrä kvantifioidaan mukautetulla R2-tilastolla ja mallin erottelukykyä arvioidaan C-tilastolla (ts. AUC). Hosmer-Lemeshow Goodness-of-fit (GOF) -testillä tarkistetaan, sopiiko lopullinen malli dataan hyvin. GOF P-arvo > 0,05 osoittaa yleensä, sopiiko malli hyvin vai onko se hyvin kalibroitu. Malli vahvistetaan sisäisesti käyttämällä uudelleensampling-bootstrap-tekniikkaa, jotta voidaan arvioida ylisovituksen mahdollisuus.

On syytä huomata, että MPOG:ssa oli noin 9,3 miljoonaa ainutlaatuista tapausta kesäkuussa 2018 (ja kasvu kuukausittain), ja riittävä määrä potilaita kehittää kuvaava regressiomalli useilla muuttujilla. Ottaen huomioon peukalosääntönä 10 tapahtumaa per muuttuja (EPV) monimuuttujalogistisessa regressiomallissa, tutkijoilla on enemmän kuin riittävä määrä arvioida tarkasti jopa satoja ennustajia (soveltuvin osin diskreetille muuttujalle lasketaan eri luokat ennustajana) lopullisessa mallissa. Eli yliasennus ei todennäköisesti ole huolenaihe nykyisessä tutkimuksessa. Tutkijat kuitenkin arvioivat asiaa tarkasti kehittäessään mallejamme. Jos EPV:tä >= 10 ei voida taata, tutkijat päättävät käyttää rankattua menetelmää – vähiten absoluuttista kutistumis- ja valintaoperaattoria (LASSO) muuttujan (ominaisuus) valinnassa luodakseen ensin potentiaalisten tärkeiden ennustajien osajoukon, johon sitten sovelletaan yllä kuvattua vakiomuuttujien valintamenettelyä luettelon lopullisen määrittelyn valitsemiseksi.

Tehoanalyysi:

Vaikka tämä on havainnointianalyysi, johon ei liity potilaiden rekrytointia, tehoanalyysi sen osoittamiseksi, että tietokanta pystyy havaitsemaan kliinisesti merkityksellisen ja tilastollisesti merkitsevän eron, on tärkeä. Aiemmat SSI-ehkäisytoimenpiteet, kuten normotermia, antibioottiprofylaksia ja klooriheksidiinileikkausvalmistelut, ovat osoittaneet suhteellisen riskin pienenemisen 40–70 prosentilla. Tätä tehoanalyysiä varten oletetaan, että konservatiivinen hyöty on vain 20 % kustakin intraoperatiivisesta interventiosta tai ryhmästä "nippuna". Kirjallisuuden tarkastelu osoittaa, että SSI:n esiintyvyys on noin 4 %. 20 %:n suhteellinen vähennys johtaisi havaittuun SSI-osuuteen 3,2 %. Olettaen, että "asianmukaisen antibiootin käytön" osuus on 92 %, khin neliötestillä, jonka kaksipuolinen merkitsevyystaso on 0,05, on 80 %:n teho havaita näiden kahden nopeuden välinen ero, kun kokonaisnäytteen koko on 55 637. Kaiken kaikkiaan tässä ehdotuksessa esitetyt laitokset tarjoavat jo riittävästi ACS-NSQIP-tapauksia integroiduilla anestesian EHR-tiedoilla.

Ennalta määritellyt herkkyysanalyysit:

1. Tehdään herkkyysanalyysi, jossa yritetään luoda taipumuspisteiden mukainen kohortti potilaista, jotka saavat ohjeeseen tarttuvaa antibioottiprofylaksiaa ja jotka eivät saa ohjeeseen sitoutuvaa antibioottiprofylaksiaa, jotta voidaan mitata tällaisen sitoutumisen mahdollista yhteyttä samaan SSI-tulokseen kuin edellä.

   Tässä herkkyysanalyysissä tutkijat käyttävät primaarisen analyysin regression kovariaattisopeutuksen sijaan taipumuspisteytysmenetelmää mahdollisen hämmennyksen kovariaattisäätöön. Taipumuspisteet kehitetään ennustamaan ne, jotka saavat ohjeeseen liittyvää antibioottiprofylaksiaa vastaan ​​vai eivät saaneet, jotta voidaan ratkaista mahdolliset valintaharhaongelmat. Taipumuspisteet kehitetään logististen regressiomallien avulla altistumisryhmän ennustamiseksi käyttämällä dikotomista tulosindikaattorimuuttujaa altistumiselle (1 = saa ohjeisiin perustuvia antibiootteja, 0 = ei saa ohjeisiin perustuvia antibiootteja). Tutkijat valitsevat ei-varsinaisen joukon yhteismuuttujia, jotka on lueteltu ensisijaisessa analyyttisen mallinnuksen kuvauksessa. Tämän jälkeen potilaat kahdessa altistusryhmässä vertaillaan ensin tarkalla vastaavuudella laitoksen, potilaan iän vuosina ja anestesian CPT-koodin perusteella, mitä seuraa taipumuspisteiden täsmääminen käyttämällä ahnetta menetelmää, joka on toteutettu %GMATCH SAS -makrossa (Mayo Clinic, Rochester, Minnesota) tai vastaava algoritmi, joka perustuu yksittäisten taipumuspisteiden läheisyyteen. Sen arvioimiseksi, onko kunkin ryhmittelyn välillä saavutettu asianmukainen tasapaino kovariaateissa, lasketaan standardoitu ero (d) kullekin kovariaatille. Jos tämä saavuttaa kynnysarvon < 10 %(15), yhteismuuttujien katsotaan olevan yleisesti ottaen hyvin tasapainossa. Jos jäännösepätasapaino on olemassa ja sitä pidetään merkittävänä, taipumuspisteiden iteratiivista uudelleenlaskentaa harkitaan lisäehdokkaiden yhteismuuttujien kanssa. Lopuksi sopivat SSI-tuloksen yksinkertaisemmat sekavaikutteiset useat logistiset regressiomallit altistumismuuttujan kiinteällä vaikutuksella. Jos tarkka vastaavuus laitoksen sisällä vähentää onnistuneesti sovitettujen näytteiden määrää, tutkijat harkitsevat sen poistamista tarkasta vastaavuudesta ja satunnaisen instituutiovaikutuksen sisällyttämistä lopulliseen taipumuspisteiden täsmäytysanalyysiin.

2. Ottaen huomioon otoskoon pienenemisen täsmäämisen aikana, tehdään toinen herkkyysanalyysi, jossa hoidon (altistuksen) painotuksen käänteisen todennäköisyyden menetelmää käytetään johdettujen taipumuspisteiden avulla vertaamaan SSI-tulosta kahden ryhmän välillä (1 = vastaanottaja ohjeiden mukainen antibioottiprofylaksia, 0 = ei saa), koska painotusmenetelmän avulla voimme ottaa kaikki potilaat mukaan loppuanalyysiin.
3. Jos ohjeiden mukaisen antibiootin annon ja SSI:n välillä on merkittävä yhteys, tutkimme, kuinka yleistä ja voimakasta mittaamaton sekatekijä olisi tarvinnut pystyäkseen poistamaan havaitun eron. Toisin sanoen mallinna havaitun assosiaatioiden vahvuus hypoteettisen mittaamattoman hämmennyksen edessä, kuten ovat kuvanneet Lin et al (16). Tätä analyysiä varten malli hypoteettisen mittaamattoman binäärisen sekatekijän ominaisuuksista, jotka olisivat saattaneet selittää havaitut erot SSI:n todennäköisyyksissä potilaiden välillä, joilla on tarttuva ja ei-adherent antibioottiannos, käyttämällä laajaa valikoimaa uskottavia arvoja vaikutuksen koosta ja esiintyvyydestä. sellaisesta mittaamattomasta hämmentäjästä.
4. Kuten edellä mainittiin, antibioottien, joiden painoon perustuvat ohjearvot ovat mg/kg (esimerkiksi vankomysiini), 10 %:n sisällä lasketusta annoksesta katsotaan noudattavan ohjetta. Näiden antibioottien annostuksen korrelaation arvioimiseksi SSI:ssä suoritetaan myös herkkyysanalyysi luokittelemalla potilaat 25 %:n sisälle lasketusta annoksesta ohjeiden noudattavaan ryhmään.