- ICH GCP
- Yhdysvaltain kliinisten tutkimusten rekisteri
- Kliininen tutkimus NCT05962437
Itseohjattu hyväksymis- ja sitoutumisterapiaan perustuva digitaalinen älypuhelinsovellus fibromyalgian hoitoon (SMART-FM-SP)
Kolmihaarainen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa tutkitaan STANZA®:n espanjankielisen version tehokkuutta, kustannushyötysuhdetta ja fysiologisia vaikutuksia: Itseohjautuva digitaalinen hyväksymis- ja sitoutumisterapia (ACT) fibromyalgian hoitoon
Johdanto: Fibromyalgia (FM) on yleinen oireyhtymä, josta puuttuu parantava hoito, mikä aiheuttaa korkeat terveydenhuollon ja yhteiskunnalliset kustannukset. SMART-FM-Spain -tutkimus tutkii FM-potilaiden hyväksymis- ja sitoutumisterapiaan (ACT) perustuvan itseohjautuvan digitaalisen intervention (STANZA-Spain) tehokkuutta, fysiologisia vaikutuksia ja kustannushyödyllisyyttä.
Metodologia: Kuuden kuukauden, 3-haarainen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT) Yhteensä 360 aikuista henkilöä, jotka täyttävät vuoden 2016 American College of Rheumatologyn (ACR) FM-kriteerit, rekrytoidaan pääasiassa Vall d'Hebronin yliopistolliseen sairaalaan (Barcelona, Espanja) , ja ne jaetaan satunnaisesti johonkin kolmesta tutkimushaarasta: Tavallinen hoito (TAU) plus STANZA-Espanja, TAU plus digitaalinen oireiden seuranta (FibroST) tai TAU. Osallistujat arvioidaan lähtötilanteessa, hoidon jälkeen ja 6 kuukauden seurannassa. Ensisijainen tulos on toiminnallinen vajaatoiminta, ja toissijaisia tuloksia ovat potilaan mielikuva muutoksesta, masennus-ahdistuneisuus-stressi ja kivun katastrofi, muun muassa FM:n kannalta merkitykselliset konstruktit. Tehokkuus- ja kustannushyötyanalyysi yhteiskunnallisesta näkökulmasta lasketaan, kun taas ACT:hen liittyviä konstruktioita, kuten psykologista joustavuutta, arvioidaan muutosprosessien tunnistamiseksi, joita analysoidaan polkuanalyysien avulla. Biomarkkerit arvioidaan lähtötilanteessa ja hoidon jälkeen, mukaan lukien hiusten kortisoli, kortisoni, kortikosteroideja sitova globuliini (CBG), adrenokortikotrooppinen hormoni (ACTH), kortisoli plasmassa, FKBP5-geenipolymorfismien genotyypitys, immuuni-inflammatoriset markkerit ja D-vitamiinitasot.
Keskustelu: Tämä tutkimus saattaa olla merkittävä edistysaskel FM:n hallinnassa espanjankielisillä FM-potilailla, sillä se tutkii älypuhelimeen perustuvan digitaalisen terapian tehokkuutta, fysiologisia vaikutuksia ja kustannushyötysuhdetta, jolla on todistettu empiirinen tuki Yhdysvalloissa. Amerikka.
Tutkimuksen yleiskatsaus
Tila
Ehdot
Yksityiskohtainen kuvaus
SMART-FM-SP-tutkimuksen päätavoitteet Tämän RCT:n päätavoitteet ovat: Analysoida hyväksymis- ja sitoutumisterapian lisäämisen tehokkuutta sovelluksen (STANZA) kautta verrattuna aktiiviseen kontrollihaaraan (Fibro Symptom Tracker -sovellus -FibroST-) tavallinen hoito (TAU) potilaille, joilla on diagnosoitu fibromyalgia; Tutkia STANZA:n kustannushyötysuhdetta terveydenhuollon ja yhteiskunnan näkökulmasta; Mittaa joukko biomarkkereita RCT:n rinnalla digitaalisen interventio STANZAn fysiologisen perustan tuntemiseksi ja mahdollisten hoitovasteen ennustajien tunnistamiseksi.
Smart-FM-SP on 6 kuukauden RCT, jossa on kolme haaraa: TAU, TAU+STANZA ja TAU+FibroST. Siksi kolmen haaran potilaat saavat TAU:ta, ja FibroACT ja FibroST täydentävät Katalonian julkisen terveydenhuoltojärjestelmän tarjoamaa standardihoitoa.
Opintotyyppi
Ilmoittautuminen (Arvioitu)
Vaihe
- Ei sovellettavissa
Yhteystiedot ja paikat
Opiskeluyhteys
- Nimi: Jaime Navarrete, PhD
- Puhelinnumero: 2543 +34936406350
- Sähköposti: jaime.navarrete@sjd.es
Tutki yhteystietojen varmuuskopiointi
- Nimi: Mayte Serrat, PhD
- Puhelinnumero: 3361 +34934863000
- Sähköposti: mayte.serrat@vallhebron.cat
Opiskelupaikat
-
-
-
Barcelona, Espanja, 08035
- Hospital Vall d'Hebron
-
Ottaa yhteyttä:
- Mayte Serrat, PhD
- Puhelinnumero: 3361 +34934863000
- Sähköposti: mayte.serrat@vallhebron.cat
-
Päätutkija:
- Mayte Serrat, PhD
-
Alatutkija:
- Miriam Almirall, MD, PhD
-
-
Barcelona
-
Sant Boi De Llobregat, Barcelona, Espanja, 08830
- Parc Sanitari Sant Joan de Déu (PSSJD)
-
Ottaa yhteyttä:
- Juan V Luciano, PhD
- Puhelinnumero: 2540 +34936406350
- Sähköposti: juanvicente.luciano@sjd.es
-
Ottaa yhteyttä:
- Antoni Rozadilla-Sacanell, MD, PhD
- Puhelinnumero: +34936615208
- Sähköposti: antoni.rozadilla@sjd.es
-
Päätutkija:
- Juan V Luciano, PhD
-
Alatutkija:
- Antoni Rozadilla-Sacanell, MD, PhD
-
Alatutkija:
- Jaime Navarrete-Hidalgo, PhD
-
Alatutkija:
- Juan P Sanabria-Mazo, MSc
-
Alatutkija:
- Ariadna Colomer-Carbonell, MSc
-
-
Osallistumiskriteerit
Kelpoisuusvaatimukset
Opintokelpoiset iät
- Aikuinen
- Vanhempi Aikuinen
Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia
Kuvaus
Sisällyttämiskriteerit:
- Fibromyalgiadiagnoosi vuoden 2016 ACR-kriteerien mukaan
- Fibromyalgia Impact Questionnaire Revised (FIQR) -kokonaispistemäärä lähtötilanteessa välillä 35-80.
- Haluavat ylläpitää nykyistä kipuhoitoaan koko tutkimuksen ajan.
- Älypuhelin (iOS 12 tai uudempi tai Android OS 8 tai uudempi).
- Espanjan kielen taitava ymmärrys.
Poissulkemiskriteerit:
- Kognitiivisen heikentymisen esiintyminen kliinisten tietojen mukaan.
- Vakavien lääketieteellisten tai mielenterveyshäiriöiden, kuten syövän, psykoottisen häiriön ja huumeiden väärinkäytön diagnoosi potilastietojen mukaan.
- Potilaat, joilla on itsemurhariski.
- Raskaana oleva tai raskautta suunnitteleva tutkimusjakson aikana tai tällä hetkellä imetys.
- Osallistuminen muihin kliinisiin tutkimuksiin tutkimuksen aikana tai edellisten 90 päivän aikana.
- Älypuhelinta ei voi käyttää.
Biomarkkerien alatutkimuksen poissulkemiskriteerit (50 % potilaista kussakin tutkimushaarassa):
- Samanaikaiset reumatologiset sairaudet, kuten lupus.
- Kuume (> 38 ºC) tai infektio viimeisen 2 viikon aikana.
- Viimeisin rokotus viimeisen 4 viikon aikana.
- Neulafobia.
- Yli 8 yksikköä kofeiinia päivässä.
- Polttaa yli 5 savuketta päivässä.
- Hiusten pituus alle 3 cm.
Opintosuunnitelma
Miten tutkimus on suunniteltu?
Suunnittelun yksityiskohdat
- Ensisijainen käyttötarkoitus: Hoito
- Jako: Satunnaistettu
- Inventiomalli: Rinnakkaistehtävä
- Naamiointi: Kolminkertaistaa
Aseet ja interventiot
Osallistujaryhmä / Arm |
Interventio / Hoito |
---|---|
Kokeellinen: STANZA-Espanja
Digital Acceptance and Commitment Terapy (ACT).
Se koostuu 41 jäsennellystä ACT-tunnista, jotka sisältävät mindfulness-harjoituksia ja päivittäisiä toimintoja, jotka helpottavat käyttäytymisen muutosta ja edistävät päivittäisten toimintojen ja harjoituksen asteittaista tahtia.
Ydinsisältö suunniteltiin valmistuvaksi 8 viikossa ja sen jälkeen 4 viikon huoltojaksolla taitojen vahvistamiseksi.
|
Älypuhelinpohjainen mobiili terveyssovellus (sovellus), joka tarjoaa itseohjautuvan, näyttöön perustuvan ACT-ohjelman, joka on räätälöity FM:n hallintaan.
Tämä tutkittava digitaalinen terapia, jota kutsutaan tässä nimellä STANZA, on saanut inspiraationsa Manitoban yliopiston validoimasta verkkopohjaisesta FM:n ACT-ohjelmasta, ja sille myönnettiin äskettäin De Novo -lupa Yhdysvaltain FDA:lta.
Sovellus toimittaa ACT:tä 15–20 minuutin päivittäisinä annoksina 12 viikon aikana ilman terveydenhuollon tarjoajien osallistumista.
Ohjelma koostuu interaktiivisista koulutusmateriaaleista, jotka opettavat ACT-taitoja, joita vahvistetaan kokemuksellisesti arvojen tutkimisen ja tunnistamisen, mindfulness- ja rentoutumisharjoitusten avulla.
Arvopohjaiset tehtävät seuraavat jokaista oppituntia auttaakseen potilaita sisällyttämään ACT-taidot päivittäiseen elämäänsä.
Ainutlaatuisesti STANZA opettaa lisätaitoja, mukaan lukien itseohjattu fyysinen harjoitus ja päivittäisten toimintojen tahdistus henkilökohtaisesti räätälöidyn vaiheittaisen, asteittaisen lähestymistavan avulla.
Tavanomaista hoitoa suorittavat pääasiassa yleislääkärit ja erikoislääkärit säännöllisissä konsultaatioissa, jotka koostuvat yleensä kasvokkain käynneistä potilaan fyysisen ja emotionaalisen tilan seuraamiseksi.
Kliinikot antavat yleensä neuvoja liikunnasta, ruokavaliosta jne. ja määräävät lääkehoitoa (kipulääkkeet, unilääkkeet ja masennuslääkkeet).
|
Active Comparator: FibroST-Espanja
Digitaalinen aktiivinen ohjaus on otettu käyttöön tutkimukseen sitoutumisen, odotusten ja terveydenhuollon tarjoajien vuorovaikutusharhojen hallitsemiseksi.
Tämän aktiivisen vertailulaitteen osia ovat päivittäinen oireiden ja toimintojen seuranta (Daily Symptom Tracker), oireiden ja toiminnan seuranta sekä pääsy fibromyalgiaa koskeviin terveystietoartikkeleihin.
|
Tavanomaista hoitoa suorittavat pääasiassa yleislääkärit ja erikoislääkärit säännöllisissä konsultaatioissa, jotka koostuvat yleensä kasvokkain käynneistä potilaan fyysisen ja emotionaalisen tilan seuraamiseksi.
Kliinikot antavat yleensä neuvoja liikunnasta, ruokavaliosta jne. ja määräävät lääkehoitoa (kipulääkkeet, unilääkkeet ja masennuslääkkeet).
STANZAn kanssa samalle alustalle perustuva FM-ST mahdollistaa potilaan ilmoittamien oireiden ja toiminnan itseohjatun päivittäisen seurannan.
Oireiden seurantaa käytetään yleisesti kroonisen kivun hoidossa.
FM-ST tarjoaa myös pääsyn FM:ään ja yleiseen terveyteen liittyvään koulutusmateriaaliin, mutta se ei tarjoa psykoterapian tai terveydenhuollon ammattilaisten osallistumista.
Tämä sovellus lieventää mahdollisia odotuksia, hoitoaikaa ja huomiota sekä terveydenhuollon tarjoajien vuorovaikutusharjoituksia, joita esiintyy usein kroonisissa kipututkimuksissa, joissa käytetään passiivisia vertailuolosuhteita.
|
Active Comparator: Tavallinen hoito (TAU)
Tavanomaista hoitoa tekevät pääasiassa yleislääkärit ja reumatologit säännöllisten konsultaatioiden kautta.
Lääkärit määräävät lääkkeitä ja neuvovat.
|
Tavanomaista hoitoa suorittavat pääasiassa yleislääkärit ja erikoislääkärit säännöllisissä konsultaatioissa, jotka koostuvat yleensä kasvokkain käynneistä potilaan fyysisen ja emotionaalisen tilan seuraamiseksi.
Kliinikot antavat yleensä neuvoja liikunnasta, ruokavaliosta jne. ja määräävät lääkehoitoa (kipulääkkeet, unilääkkeet ja masennuslääkkeet).
|
Mitä tutkimuksessa mitataan?
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
---|---|---|
Fibromyalgia Impact Questionnaire Revised (FIQR)
Aikaikkuna: Opintojen suorittamisen aikana keskimäärin 6 kuukautta
|
FIQR sisältää 21 kysymystä, joihin vastataan numeerisella asteikolla 0-10, jossa korkeammat pisteet osoittavat suurempaa toimintahäiriötä.
FIQR arvioi FM-oireiden vaikutuksen viimeisen 7 päivän ajalta.
Kyselylomake koostuu kolmesta osa-alueesta: fyysinen vamma, kokonaisvaikutus ja oireiden vakavuus.
Nämä kohteet tiedustelevat eri näkökohtia, kuten kipua, energiatasoa, jäykkyyttä, unen laatua, masennusta, muistiongelmia, ahdistusta, kosketusherkkyyttä, tasapainoongelmia ja lisääntynyttä herkkyyttä äänille, valoille, hajuille tai lämpötiloille.
FIQR:n kokonaispistemäärä lasketaan summaamalla kolmen ala-asteikon pisteet, jolloin tuloksena on 0-100.
Korkeammat pisteet osoittavat suurempaa vajaatoimintaa.
FIQR:n espanjankielisen version sisäinen konsistenssi on erinomainen (α = 0,91-0,95)
|
Opintojen suorittamisen aikana keskimäärin 6 kuukautta
|
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
---|---|---|
Potilaan globaali muutosvaikutelma (PGIC) ja muutoksen kipukohtainen vaikutelma (PSIC)
Aikaikkuna: 3 kuukauden seurannassa
|
Tämä instrumentti on indikaattori merkittävästä kliinisestä muutoksesta kroonisen kivun hoidossa.
PGIC on yksi kohta (7 pisteen numeerisella asteikolla 1 = "Paljon parempi" - 7 = "Paljon huonompi"), joka viittaa osallistujien käsitykseen hoidon aiheuttamasta maailmanlaajuisesta paranemisesta.
Se on validoitu kroonisen kivun psykologisesti perustuvien hoitojen yhteydessä.
Lisäksi PSIC arvioi (myös 7-pisteen Likert-asteikolla) muutoksia tietyillä aloilla, mukaan lukien fyysinen ja sosiaalinen toiminta, työhön liittyvät toiminnot, mieliala ja kipu.
Sekä PGIC- että PSIC-asteikot täyttävät STANZA- ja FM-ST-hoitoihin määrätyt osallistujat.
|
3 kuukauden seurannassa
|
The Depression Axiety Stress Scales-21 (DASS-21)
Aikaikkuna: Opintojen suorittamisen aikana keskimäärin 6 kuukautta
|
Se erottaa masennuksen, ahdistuksen ja stressin piirteet kliinisissä ja ei-kliinisissä näytteissä.
Vastaajien on ilmoitettava useiden oireiden esiintymisestä edellisen viikon aikana.
Jokainen kohde pisteytetään 0:sta ("Ei koskenut minua ollenkaan viime viikolla") 3:een ("soveltu minuun erittäin paljon tai suurimman osan ajasta viimeisen viikon aikana").
Jokaisella kolmella ala-asteikolla on 7 asiaa: masennus, ahdistus ja stressi.
Siksi kunkin asteikon kokonaispisteet voivat vaihdella välillä 0–21, ja korkeammat pisteet osoittavat vakavampaa masennusta, ahdistusta ja stressiä.
Espanjankielisellä versiolla on erinomaiset psykometriset ominaisuudet.
|
Opintojen suorittamisen aikana keskimäärin 6 kuukautta
|
Subjektiivisen kognitiivisen vajaatoiminnan moniulotteinen luettelo (MISCI)
Aikaikkuna: Opintojen suorittamisen aikana keskimäärin 6 kuukautta
|
Se on 10 kohdan itseraportin mitta subjektiivisista kognitiivisista toimintahäiriöistä FM:ssä viimeisen viikon aikana.
Jokainen kohta saa pisteet 1:stä ("Ei ollenkaan/ei koskaan") 5:een ("Erittäin paljon/aina") ja kokonaispistemäärä vaihtelee välillä 10-50.
Pienemmät pisteet osoittavat korkeampaa kognitiivista toimintahäiriötä.
MISCI kehitettiin klassisen testiteorian ja item vasteteorian pohjalta kognitiivisen toiminnan tuotepankeista, jotka on kehitetty potilasraportoitujen tulosten mittaustietojärjestelmän (PROMIS) puitteissa.
MISCI:n espanjankielisen version sisäinen luotettavuus on erinomainen (α = 0,91)
|
Opintojen suorittamisen aikana keskimäärin 6 kuukautta
|
The Pain Catastrophising Scale (PCS)
Aikaikkuna: Opintojen suorittamisen aikana keskimäärin 6 kuukautta
|
13 kohteen asteikko, joka koostuu kolmesta ulottuvuudesta: kivun yli märehtiminen, kivun lisääntyminen ja avuttomuus kipuoireiden edessä. PCS-kokonaispisteet ja ala-asteikon pisteet lasketaan kunkin kohteen arvioiden summana. Tässä tutkimuksessa käytetään kokonaispistemäärää, joka voi vaihdella 0:sta 52:een, ja korkeammat pisteet osoittavat suurempaa kivun tuhoamista. |
Opintojen suorittamisen aikana keskimäärin 6 kuukautta
|
Muut tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
---|---|---|
Uskottavuus/odotukset-kyselylomake (CEQ)
Aikaikkuna: Perustaso
|
Kuuden kohdan kyselylomake hoidon odotuksen ja uskottavuuden mittaamiseksi käytettäväksi kliinisissä tulostutkimuksissa.
Jokainen kohde on arvosteltu 0–10, ja korkeammat pisteet osoittavat parempaa odotusta.
|
Perustaso
|
Psychological Inflexibility in Pain Scale (PIPS)
Aikaikkuna: Opintojen suorittamisen aikana keskimäärin 6 kuukautta.
|
12-osainen asteikko, joka arvioi kipupotilaiden psykologista joustamattomuutta ja sisältää kaksi tekijää: välttäminen ja kognitiivinen fuusio kivun kanssa.
Tässä tutkimuksessa käytetään vain kokonaispistemäärää; se vaihtelee välillä 12-84, ja korkeammat pisteet osoittavat korkeampaa psykologista joustamattomuutta.
|
Opintojen suorittamisen aikana keskimäärin 6 kuukautta.
|
EuroQoL (EQ-5D-5L)
Aikaikkuna: Opintojen suorittamisen aikana keskimäärin 6 kuukautta
|
Instrumentti terveyteen liittyvän elämänlaadun arvioimiseksi.
EQ-5D-5L-pisteitä käytetään laatusovitetun elinvuoden (QALY) laskemiseen kustannushyötyanalyysiä varten.
|
Opintojen suorittamisen aikana keskimäärin 6 kuukautta
|
Asiakaspalvelun kuittivarasto (CSRI)
Aikaikkuna: Opintojen suorittamisen aikana keskimäärin 6 kuukautta
|
Tässä tutkimuksessa käytetty versio on suunniteltu keräämään takautuvasti tietoa sosiaali- ja terveyspalveluiden käytöstä viimeisen kuuden kuukauden ajalta.
Tämä instrumentti ei anna kokonais- tai alapistemäärää, vaan kerää vain tietoa palveluiden käytöstä ja lääkkeiden kulutuksesta.
|
Opintojen suorittamisen aikana keskimäärin 6 kuukautta
|
Hoitojen haittavaikutukset
Aikaikkuna: Opintojen suorittamisen aikana keskimäärin 6 kuukautta
|
Laadullinen tapauskohtainen toimenpide, jolla tarkistetaan hoitojen negatiiviset vaikutukset
|
Opintojen suorittamisen aikana keskimäärin 6 kuukautta
|
Sosiodemografinen ja kliininen kyselylomake
Aikaikkuna: Perustaso
|
Sukupuoli, syntymäaika, siviilisääty, asuinjärjestelyt, koulutustaso, työllisyystilanne ja fibromyalgiasta eläneet vuodet
|
Perustaso
|
Immuunibiomarkkerit
Aikaikkuna: Lähtötilanne ja 3 kuukauden seuranta
|
IL-4:n, IL-6:n, CXCL8:n, IL-10:n, IL-17A:n, aivoperäisen neurotrofisen tekijän (BDNF) ja erittäin herkän C-reaktiivisen proteiinin (hs-CRP) seerumitasot
|
Lähtötilanne ja 3 kuukauden seuranta
|
Hiuskortisoli ja kortisoni, seerumin kortisoli, kortikosteroideja sitova globuliini (CBG) ja D-vitamiini.
Aikaikkuna: Lähtötilanne ja 3 kuukauden seuranta
|
HPA-akselin toimintaan liittyvät biomarkkerit
|
Lähtötilanne ja 3 kuukauden seuranta
|
FKBP5-geenin polymorfismit
Aikaikkuna: Perustaso
|
FKBP5-geenin geneettiset variantit.
Viisi ehdotettua SNP-polymorfismia FKBP5-geenissä [rs3800373 (SNP1), rs9296158 (SNP2), rs1360780 (SNP3), rs9470080 (SNP4) ja rs4713916 (SNP5)].
|
Perustaso
|
Yhteistyökumppanit ja tutkijat
Sponsori
Yhteistyökumppanit
Tutkijat
- Päätutkija: Juan V Luciano, PhD, Universitat Autònoma de Barcelona (UAB) & FSJD
Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä
Opintojen ennätyspäivät
Opi tärkeimmät päivämäärät
Opiskelun aloitus (Arvioitu)
Ensisijainen valmistuminen (Arvioitu)
Opintojen valmistuminen (Arvioitu)
Opintoihin ilmoittautumispäivät
Ensimmäinen lähetetty
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)
Tutkimustietojen päivitykset
Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Viimeksi vahvistettu
Lisää tietoa
Tähän tutkimukseen liittyvät termit
Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja
Muut tutkimustunnusnumerot
- PI22/00829
Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)
Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?
Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta
Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .
Kliiniset tutkimukset Itseohjattu digitaalinen hyväksymis- ja sitoutumisterapia
-
Université du Québec à Trois-RivièresValmis
-
The Hong Kong Polytechnic UniversityRekrytointiKrooninen sydämen vajaatoimintaKiina