Ketamiini HCl -depottabletit CRPS:ää varten
Vaiheen 2, yksihaarainen, avoin kliininen tutkimus ketamiini-HCl-depottablettien turvallisuuden, siedettävyyden ja farmakokineettisen profiilin arvioimiseksi potilailla, joilla on monimutkainen alueellinen kipuoireyhtymä
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida Ketamine HCl Prolonged Release (PR) -tablettien turvallisuutta, siedettävyyttä ja farmakokineettistä profiilia osallistujilla, joilla on monimutkaisen alueellisen kipuoireyhtymän (CRPS) aiheuttamaa kipua.
Lisäksi tässä tutkimuksessa tutkitaan tutkimussuunnitelman toteutettavuutta annostelun, kliinisten instrumenttien ja tehosignaalien avulla.
Tutkimuksen yleiskatsaus
Tila
Yksityiskohtainen kuvaus
Tähän tutkimukseen otetaan potilaat, joilla on ollut CRPS (yli 6 kuukautta), yhdessä akateemisessa lääketieteellisessä laitoksessa Yhdysvalloissa. Kaikille osallistujille tiedotetaan tutkimuksesta ja mahdollisista riskeistä, ja heille annetaan kirjallinen tietoinen suostumus ennen tutkimukseen liittyvien toimenpiteiden suorittamista.
On 3 kohorttia, joissa kussakin on 3+3 osallistujaa, joille on määrätty nousevat oraalisen Ketamine HCl PR:n annostasot (1 tabletti = 40 mg).
Ketamiini PR:n päiväannos 3 kohortille on seuraava:
Kohortti 1 on 80 mg/vrk (1 40 mg:n tabletti kahdesti päivässä); Kohortti 2 on 160 mg/vrk (2 40 mg:n tablettia kahdesti päivässä); Kohortti 3 on 240 mg/vrk (3 40 mg:n tablettia kahdesti päivässä).
Jokainen kohortti koostuu yhdestä vartijaosallistujasta, jonka on suoritettava käynti 4 ennen kuin muut 2 osallistujaa otetaan mukaan. Jos osallistujat vetäytyvät tutkimuksesta ennen syklin 1 loppuun saattamista muista syistä kuin annosta rajoittavan toksisuuden vuoksi, lisää osallistujia otetaan mukaan heidän tilalleen, kunnes vähintään kolme onnistunutta osallistujaa on suorittanut kohortin 1. Tällä hetkellä tehdään turvallisuusselvitys. Jos kohortissa 1 havaitaan vähintään 2 DLT-tapahtumaa, tutkimus keskeytyy. Jos havaitaan yksi annosta rajoittava myrkyllisyys (DLT), kohorttiin 1 otetaan vielä 3 osallistujaa. Jos ylimääräisessä osallistujajoukossa havaitaan 2 tai useampia DLT-tapahtumaa, tutkimus keskeytyy. Jos lisäsarjassa havaitaan ≤ 1 DLT-tapahtuma, ilmoittautuminen avautuu kohorttiin 2.
Kun vähintään 3 kohortin 2 osallistujaa on suorittanut syklin 1, suoritetaan turvallisuusarviointi tutkimustuotteen turvallisuuden ja siedettävyyden arvioimiseksi.
Jos kohortissa 2 havaitaan 2 tai useampia DLT-tapahtumia, suurimmaksi siedetyksi annokseksi (MTD) tulee 80 mg ketamiinin HCl PR:ää päivässä ja tutkimus avataan yleistä ilmoittautumista varten. Jos havaitaan yksi annosta rajoittava myrkyllisyys (DLT) -tapahtuma, kohorttiin 2 otetaan lisää 3 osallistujaa. Jos ylimääräisessä osallistujajoukossa havaitaan vähintään 2 DLT-tapahtumaa, MTD:stä tulee 80 mg ketamiini HCl PR päivässä. ja opiskelu avataan yleiselle ilmoittautumiselle. Jos lisäsarjassa havaitaan ≤ 1 DLT-tapahtuma, ilmoittautuminen avataan kohortille 3.
Kun vähintään kolme kohortin 3 osallistujaa on suorittanut syklin 1, SRC suorittaa turvallisuusarvioinnin tutkittavan tuotteen turvallisuuden ja siedettävyyden arvioimiseksi. Jos kohortissa 3 havaitaan 2 tai useampia DLT-tapahtumia, suurimmaksi siedetyksi annokseksi (MTD) tulee 160 mg ketamiinin HCl PR:ää päivässä ja tutkimus avataan yleistä ilmoittautumista varten. Jos havaitaan yksi annosta rajoittava myrkyllisyys (DLT) -tapahtuma, kohorttiin 3 otetaan lisää 3 osallistujaa. Jos ylimääräisessä osallistujajoukossa havaitaan vähintään 2 DLT-tapahtumaa, MTD:ksi tulee 160 mg ketamiini HCl PR päivässä. ja opiskelu avataan yleiselle ilmoittautumiselle. Jos lisäsarjassa havaitaan ≤ 1 DLT-tapahtuma, tutkimus avataan yleistä ilmoittautumista varten, jossa MTD on 240 mg ketamiinin HCl PR:ää päivässä. Jos kohortissa 3 havaitaan 0 DLT-tapahtumaa, tutkimus avataan yleistä rekisteröintiä varten, jossa MTD on 240 mg ketamiinin HCl PR:ää päivässä.
Klinikalla käynneillä tehdään terveystilanteen arviointeja, mukaan lukien fyysiset tarkastukset, verikokeet, virtsatutkimukset, EKG ja kyselylomakkeet elämänlaadun arvioimiseksi ja kipuasteikon mittaus. Osallistujat pitävät myös päivittäistä päiväkirjaa kivun tasojen ja tarvittavien lisäkipulääkkeiden kirjaamiseksi.
Luvassa on seulontakäynti (päivät -28 - -7), klinikkakäynnit päivänä 1, viikolla 2, viikolla 4, viikolla 8 ja tutkimuksen lopussa (EOS). Telelääketieteen lisäkäyntejä on viikolla 1, 3 ja turvallisuusseurantakäynnillä noin 4 viikkoa EOS-käynnin jälkeen.
Annosta rajoittavien toksisuuksien (DLT) määritelmä:
Mikä tahansa seuraavista oireista, jos ne häiritsee osallistujan jokapäiväistä elämää, katsotaan DLT:ksi:
- Yleistä - sedaatio, tajunnan heikkeneminen
- Pää, korvat, silmät, nenä, kurkku - vaaka-, pysty- tai pyörivä nystagmus, mydriaasi, liiallinen syljeneritys
- Kardiovaskulaarinen - kohonnut verenpaine, takykardia, sydämentykytys, rytmihäiriöt, rintakipu
- Vatsa - vatsakipu, vatsan arkuus, pahoinvointi, oksentelu
- Neurologinen - muuttunut mielentila (disorientaatio), vainoharhaisuus, dysforia, ahdistuneisuus, sekavuus, epäselvä puhe, huimaus, ataksia, dysartria, trismus, lihasjäykkyys, psykomotoriset, psykomimeettiset tai akuutit dystoniset reaktiot
- Genitourinary - alempien virtsateiden oireet
- Trauma – perusteellinen traumantutkimus on tarpeen, sillä ketamiinimyrkytyksestä aiheutuvia vammoja voi syntyä heikentyneen kivun havaitsemisen vuoksi.
Mitä tahansa seuraavista oireista pidetään aina DLT:nä:
- Hengityselimet - hengityslama, apnea, laryngospasmi
- Kardiovaskulaarinen - hypotensio, bradykardia, sydäninfarkti
- Neurologiset - kohtaukset, stupor, kooma
Opintotyyppi
Ilmoittautuminen (Arvioitu)
Vaihe
- Vaihe 2
Yhteystiedot ja paikat
Opiskeluyhteys
- Nimi: Diane McIntee, MS
- Puhelinnumero: 626-372-0075
- Sähköposti: dmcintee99@gmail.com
Tutki yhteystietojen varmuuskopiointi
- Nimi: Faye Weinstein, PhD
- Puhelinnumero: 1 323-442-6202
- Sähköposti: faye.weinstein@med.usc.edu
Opiskelupaikat
-
-
California
-
Los Angeles, California, Yhdysvallat, 90033
- Pain Center, Keck Medical Center of University of Southern California
-
Ottaa yhteyttä:
- Faye Weinstein, PhD
- Puhelinnumero: 1 323-442-6202
- Sähköposti: faye.weinstein@med.usc.edu
-
Ottaa yhteyttä:
- Steven Richeimer, MD
- Puhelinnumero: 323-442-6202
- Sähköposti: steven.richeimer@med.usc.edu
-
Päätutkija:
- Steven Richeimer, MD
-
Alatutkija:
- Ashley Balentine, MD
-
-
Osallistumiskriteerit
Kelpoisuusvaatimukset
Opintokelpoiset iät
- Aikuinen
- Vanhempi Aikuinen
Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia
Kuvaus
Sisällyttämiskriteerit:
- Seulontakäynnillä 18–70-vuotiaat mies- ja naispuoliset osallistujat.
- Osallistujat, joilla on dokumentoitu CRPS-historia vierailulla 1 vähintään 6 kuukautta.
- Dokumentoitu historia vähintään yhdestä merkistä kahdessa The Budapest Criteria for CRPS -kategoriassa CRPS-diagnoosin tukemiseksi.
- Stabiili yksilöllinen säännöllinen standardihoito-ohjelma CRPS-kivulle, eli ei muutoksia lääkehoidoissa ja ei-lääkehoidoissa vähintään 4 viikkoa ennen seulontakäyntiä ja sen odotetaan pysyvän vakaana koko tutkimuksen ajan.
- Ei leikkausta kuukauden sisällä, denervaatiotoimenpiteitä tai hermoston salpausta kuukauden sisällä seulontakäynnistä.
- Seulontakäynnillä ketamiinihoitoa saavien osallistujien on suostuttava lopettamaan käyttö vähintään 14 päivän ajaksi ennen lähtötilanteen tarkkailujaksoa.
- Sitoudu lopettamaan kaikki kielletyt lääkkeet 14 päivän kuluessa lähtötilanteen tarkkailujaksosta ja tutkimuksen ajaksi.
- Keskimääräinen päivittäinen CRPS-kivun intensiteetin pistemäärä sairaassa raajassa ≥ 5 ja ≤ 9 11 pisteen (0-10) NRS:ssä keskiarvona 7 päivää ennen peruskäyntiä (käynti 1). Tämä perustuu vähintään viiden päivittäisen kipupäiväkirjamerkinnän täyttämiseen käyntiä 1 edeltävän viikon aikana, jolloin enintään yksi 24 tunnin kivun voimakkuuspistemäärä on nolla tai enintään yksi 24 tunnin kivun voimakkuuspistemäärä 10.
- Osallistujat, jotka haluavat ja pystyvät (esim. henkinen ja fyysinen kunto) osallistumaan kaikkiin kokeen osa-alueisiin, mukaan lukien lääkkeiden käyttö, subjektiivisten arvioiden suorittaminen, määrättyjen klinikkakäyntien suorittaminen, puhelinyhteyksien saaminen ja protokollavaatimusten noudattaminen, mikä todistetaan allekirjoittamalla kirjallinen tietoinen suostumus seulontakäynnillä.
- Lisääntymiskykyiset henkilöt: erittäin tehokkaan ehkäisyn käyttö vähintään 1 kuukauden ajan ennen seulontaa ja suostumus tällaisen menetelmän käyttöön tutkimukseen osallistumisen aikana ja vielä 6 viikon ajan tutkimuksen interventiohoidon päättymisen jälkeen.
- Aiempi ilmoittautuminen tähän tutkimukseen tai osallistuminen mihin tahansa muuhun kliiniseen tutkimukseen viimeisten 30 päivän aikana ennen ilmoittautumista.
Poissulkemiskriteerit:
- Tunnettu tai epäilty sydän- ja verisuonisairaus, rytmihäiriöt ja/tai hengityselinten ongelmat.
- Epänormaalit EKG-tulokset, epänormaali verenpaine ja/tai syke.
- Tunnettu tai epäilty psykoottinen sairaus tai neurologinen sairaus.
- Tunnettu tai epäilty kohonnut silmänsisäinen ja/tai kallonsisäinen paine.
- Tunnetut tai epäillyt munuais- tai urologiset sairaudet tai oireet (esim. virtsarakon kipuoireyhtymä, interstitiaalinen kystiitti) ja/tai epänormaalit virtsan lähtötilanteen tulokset.
- Tunnettu tai epäilty kilpirauhasen liikatoiminta.
- Allergia, yliherkkyys tai intoleranssi ketamiinille tai jollekin tutkittavan tuotteen apuaineelle.
- Osallistujat, jotka saavat opioideja ≥30 mg/vrk morfiinimilligrammaekvivalenttia (MME) joko osana yksilöllistä CRPS-kivun standardihoito-ohjelmaa tai minkä tahansa muun käyttöaiheen yhteydessä käyntiä 1 edeltäneiden kahden viikon aikana.
- Positiivinen virtsan seulonta jollekin seuraavista: kokaiini, amfetamiini, metamfetamiini, PCP, opioidit, THC (muut kuin kivun yksilölliseen standardihoitoon käytettävät lääkkeet) käynnillä 1.
- Tunnettu tai epäilty akuutti tai krooninen alkoholismi, delirium tremens tai toksinen psykoosi.
- Täytä DSM-5-kriteerit tai nykyiset tai aiemmat päihdehäiriöt viimeisen viiden vuoden aikana kaikkien muiden psykoaktiivisten aineiden kuin nikotiinin tai kofeiinin osalta.
- Aspartaattiaminotransferaasin (AST) esiintyminen ≥ 3 X normaalin yläraja ja/tai alaniiniaminotransferaasi (ALT) ≥ 3 X normaalin yläraja ja/tai kokonaisbilirubiini ≥ 1,5 X normaalin yläraja ja/tai kreatiniini ≥ 1,5 X normaalin yläraja.
- Todisteet keskivaikeasta tai vaikeasta munuaisten vajaatoiminnasta (CRCL <60 ml/min) tai osallistujista, joilla on munuaisten vajaatoiminta ja jotka ovat minkä tahansa tyyppistä dialyysihoitoa.
- Mikä tahansa muu potilaan tila, joka tutkijan näkemyksen mukaan voi vaarantaa tutkimushoidon arvioinnin tai vaarantaa osallistujan turvallisuuden, noudattamisen tai protokollan vaatimusten noudattamisen.
- Aiempi ilmoittautuminen tähän tutkimukseen tai osallistuminen mihin tahansa muuhun kliiniseen tutkimukseen viimeisten 30 päivän aikana ennen ilmoittautumista.
Opintosuunnitelma
Miten tutkimus on suunniteltu?
Suunnittelun yksityiskohdat
- Ensisijainen käyttötarkoitus: Hoito
- Jako: Ei satunnaistettu
- Inventiomalli: Peräkkäinen tehtävä
- Naamiointi: Ei mitään (avoin tarra)
Aseet ja interventiot
Osallistujaryhmä / Arm |
Interventio / Hoito |
|---|---|
|
Kokeellinen: 80mg Ketamiini HCl PR
Yksi 40 mg tabletti Ketamine HCl PR:ää kahdesti päivässä
|
Ketamiini HCl:n pitkittyneen vapautumisen antaminen - 80 mg
Muut nimet:
|
|
Kokeellinen: 160mg Ketamiini HCl PR
Kaksi 40 mg:n tablettia Ketamine HCl PR:ää kahdesti päivässä
|
Ketamiini HCl:n pitkittyneen vapautumisen antaminen - 160 mg
Muut nimet:
|
|
Kokeellinen: 240mg Ketamiini HCl PR
Kolme 40 mg tablettia Ketamine HCl PR kahdesti päivässä
|
Ketamiini HCl:n pitkittyneen vapautumisen antaminen - 240 mg
Muut nimet:
|
Mitä tutkimuksessa mitataan?
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Ketamiini HCl PR -oraalisten tablettien turvallisuus
Aikaikkuna: Päivä 1-18 viikkoa
|
Osallistujien määrä, joilla on AE, epänormaaleja elintoimintoja, epänormaalit fyysisen tutkimuksen parametrit; epänormaalit elektrokardiogrammin (EKG) parametrit; epänormaalit laboratorioparametrit
|
Päivä 1-18 viikkoa
|
|
Ketamiinin enimmäispitoisuus plasmassa [Cmax]
Aikaikkuna: Päivä 1 - Päivä 7
|
Plasman enimmäispitoisuus [Cmax] on lääkkeen, ketamiinin, suurin pitoisuus kehossa, mitattuna grammoina/litra.
Verinäytteet otetaan päivinä 2, 4 ja 7.
|
Päivä 1 - Päivä 7
|
|
Aika Ketamiinin maksimipitoisuuteen plasmassa [Tmax]
Aikaikkuna: Päivä 1 - Päivä 7
|
Aika plasman enimmäispitoisuuteen [Tmax] on minuutteina mitattuna aika, joka kuluu lääkkeen ketamiinin saavuttamiseen huippupitoisuuden (Cmax) saavuttamiseen.
Verinäytteet otetaan päivinä 2, 4 ja 7.
|
Päivä 1 - Päivä 7
|
|
Suurin siedetty annos (MTD) Ketamine HCl PR -oraalitabletteja
Aikaikkuna: Jopa 4 viikkoa kullekin annoskohortille
|
MTD määritetään testaamalla kasvavia annoksia 80 mg:sta 160 mg:aan 240 mg:aan annoksen korotuskohorteilla 1, 2, 3, joissa kussakin on 3–6 osallistujaa.
MTD kuvastaa suurinta lääkeannosta, joka ei aiheuttanut > yhtä annosta rajoittavaa toksisuutta (DLT).
|
Jopa 4 viikkoa kullekin annoskohortille
|
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Average Daily Pain Numerical Rating Scale (ADP NRS)
Aikaikkuna: Päivä 1 - viikko 12
|
Average Daily Pain Numerical Rating Scale on validoitu, itseraportoitu väline, jota käytetään arvioimaan keskimääräistä kivun voimakkuutta viimeisen 24 tunnin aikana.
Se käyttää 11-pisteen (0-10) asteikkoa, jossa 0 on "ei kipua" ja 10 on "pahin kuviteltavissa oleva kipu".
|
Päivä 1 - viikko 12
|
|
Potilaiden ilmoittamien tulosten mittaustietojärjestelmä-2 (PROMIS-29-profiili v2.1)
Aikaikkuna: Päivä 1 - viikko 12
|
PROMIS-29 Profile v2.1 on validoitu, itseraportoitu instrumentti, jolla mitataan toimintaa ja hyvinvointia 7 kategoriassa: fyysinen toiminta, ahdistuneisuus, masennus, väsymys, unihäiriöt, kyky osallistua sosiaalisiin rooleihin ja toimintaan sekä kivun häiriöt. .
Jokaisessa 7 kategoriassa on 4 kysymystä.
Jokaisessa kysymyksessä on viisi vastausta pisteillä 1-5 (1 on paras ja 5 on huonoin).
Jokaisen näistä 7 kategoriasta alhaisin pistemäärä on 4; korkein on 20.
|
Päivä 1 - viikko 12
|
|
Monimutkainen alueellisen kipuoireyhtymän vakavuusasteikko (CSS)
Aikaikkuna: Päivä 1 - viikko 12
|
CSS-kyselyssä arvioidaan muutoksia monimutkaisen alueellisen kipuoireyhtymän (CRPS) vaikeusasteessa kysymällä 16 kliinisesti arvioidun CRPS:n oireen ja oireen olemassaoloa tai puuttumista (pistemäärä 1 tai 0).
Korkeampi pistemäärä on huonompi, osoita suurempaa CRPS:n vakavuutta (alue 0-16).
|
Päivä 1 - viikko 12
|
|
Lyhytmuotoinen McGill Pain Questionnaire 2 (SF-MPQ-2)
Aikaikkuna: Päivä 1 - viikko 12
|
Short-Form McGill Pain Questionnaire 2 (SF-MPQ-2) on validoitu, itseraportoitu työkalu, jota käytetään sekä neuropaattisen että ei-neuropaattisen kivun laadun ja voimakkuuden mittaamiseen.
Se koostuu 22 erilaisesta kivun kuvaajasta, ja jokainen kohta on arvioitu asteikolla 0-10 (0 on 'ei mitään' ja 10 on 'pahin mahdollinen').
Kokonaispistemäärä lasketaan summaamalla 22 yksittäistä pistettä.
Mitä korkeampi pistemäärä, sitä suurempi kiputaso.
|
Päivä 1 - viikko 12
|
|
Potilaan globaali muutosvaikutelma (PGIC)
Aikaikkuna: Päivä 1 - viikko 12
|
Patient Global Impression of Change on validoitu itseraportoitu instrumentti, joka koostuu 7-pisteen asteikosta (1–7), joka kuvaa potilaan yleistä paranemista tietyn ajankohdan jälkeen.
Mitä korkeammat PGIC-pisteet, sitä suurempi parannus.
Vertailemme pisteitä jakson 1 (1-4 viikkoa), 2 (4-8 viikkoa) ja 3 (8-12 viikkoa) lopussa.
|
Päivä 1 - viikko 12
|
|
Opioideja säästävä
Aikaikkuna: Päivä 1 - viikko 12
|
Osallistujat kirjaavat kaikki muutokset CRPS-kivun hoitoon käytettävien opioidilääkkeiden määrissä (ilmaistuna MME:nä) ja tiheydessä.
|
Päivä 1 - viikko 12
|
|
Lääkkeitä säästävä
Aikaikkuna: Päivä 1 - viikko 12
|
Osallistujat kirjaavat päivittäisen pelastuslääkkeen käytön (ilmaistuna mg:na ja tablettien lukumääränä) CRPS-kivun hoitoon.
Asetaminofeenia (jopa 3000 mg/vrk) tarjotaan pelastuslääkkeenä läpilyöntikipuun.
|
Päivä 1 - viikko 12
|
Yhteistyökumppanit ja tutkijat
Sponsori
Tutkijat
- Päätutkija: Steven Richeimer, MD, Keck Medical Center of USC
Opintojen ennätyspäivät
Opi tärkeimmät päivämäärät
Opiskelun aloitus (Arvioitu)
Ensisijainen valmistuminen (Arvioitu)
Opintojen valmistuminen (Arvioitu)
Opintoihin ilmoittautumispäivät
Ensimmäinen lähetetty
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)
Tutkimustietojen päivitykset
Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Viimeksi vahvistettu
Lisää tietoa
Tähän tutkimukseen liittyvät termit
Avainsanat
Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja
- Patologiset prosessit
- Hermoston sairaudet
- Sairaus
- Neuromuskulaariset sairaudet
- Ääreishermoston sairaudet
- Autonomisen hermoston sairaudet
- Oireyhtymä
- Monimutkaiset alueelliset kipuoireyhtymät
- Refleksisympaattinen dystrofia
- Huumeiden fysiologiset vaikutukset
- Neurotransmitterit
- Farmakologisen vaikutuksen molekyylimekanismit
- Keskushermostoa lamaavat aineet
- Ääreishermoston aineet
- Analgeetit
- Aistijärjestelmän agentit
- Anestesia-aineet, dissosiatiiviset
- Anestesia-aineet, suonensisäiset
- Anestesia, kenraali
- Anestesia-aineet
- Kiihottavat aminohappoantagonistit
- Kiihottavat aminohappoaineet
- Ketamiini
Muut tutkimustunnusnumerot
- 23015-0001
Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)
Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?
Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta
Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .
Kliiniset tutkimukset Monimutkaiset alueelliset kipuoireyhtymät
-
Pôle Saint HélierRekrytointi