Registre de valvuloplastie par ballonnet

ARRIÈRE-PLAN:

La sténose ou l'incompétence valvulaire entraîne environ 41 000 remplacements valvulaires aux États-Unis chaque année. Ces remplacements sont également répartis entre les valves aortique et mitrale. On estime que 60 % des remplacements valvulaires aortiques sont le résultat d'une sténose valvulaire ; 20 à 30 % des remplacements de valve mitrale sont dus à une sténose. Le risque de mortalité opératoire dans le cas d'un remplacement valvulaire unique varie de 3 % à 15 % selon les caractéristiques du patient. La morbidité associée aux procédures à cœur ouvert comprend l'infection de la plaie, la réintervention pour saignement et la douleur postopératoire. La plupart des patients porteurs de valves artificielles nécessitent un traitement anticoagulant pour le reste de leur vie et sont donc confrontés aux risques concurrents d'hémorragie et de thrombose/embolie valvulaire. De plus, il existe un certain nombre de patients atteints de sténose aortique qui ne sont pas candidats au remplacement de la valve aortique en raison de risques opératoires inacceptables qui pourraient être considérablement améliorés par la valvuloplastie par ballonnet.

Les processus physiopathologiques sous-jacents à la sténose valvulaire aux positions aortique et mitrale sont assez différents. La sténose mitrale est une conséquence de la fièvre rhumatismale. Le rhumatisme articulaire aigu est assez rare dans ce pays mais il et ses séquelles, les valvulopathies rhumatismales, persistent comme des problèmes majeurs de santé publique dans le tiers monde. La sténose aortique est le plus souvent le résultat d'une dégénérescence calcifiante d'une valve aortique tricuspide normale chez les personnes âgées ou le résultat d'un rhumatisme articulaire aigu, mais peut également se développer dans une valve aortique bicuspide congénitale qui devient progressivement plus sténosée avec l'âge et l'usure des modèles d'écoulement anormaux.

Les résultats de la valvuloplastie chirurgicale diffèrent pour les valves mitrale et aortique. La valvuloplastie chirurgicale (commissurotomie) pour la sténose mitrale est actuellement un traitement bien établi et couramment utilisé pour les patients symptomatiques présentant une sténose mitrale. Des tentatives similaires de réparation de la sténose aortique ont été largement infructueuses. La valvuloplastie chirurgicale du rétrécissement aortique a, pour cette raison, été abandonnée au profit du remplacement valvulaire. Les premières tentatives de valvuloplastie par ballonnet aortique ont donc été entreprises chez des patients qui n'étaient pas des candidats chirurgicaux ; ces efforts initiaux chez un petit nombre de patients, faisant suite à des tentatives chirurgicales abandonnées, ont étonnamment réussi à réduire les gradients et à augmenter la surface valvulaire sans complications telles qu'une embolie ou une régurgitation importante.

La valvuloplastie par ballonnet a commencé avec des cardiologues pédiatriques utilisant des cathéters conçus pour la dilatation de la sténose artérielle périphérique chez les enfants atteints de sténose pulmonaire et ceux atteints de coarctation de l'aorte. La dilatation par ballonnet a été assez efficace avec la sténose pulmonaire et est maintenant une manœuvre thérapeutique acceptée. Il est moins efficace avec la coarctation de l'aorte. Dans le prolongement direct de cette recherche, les chercheurs ont appliqué cette procédure à la sténose mitrale et aortique chez l'adulte.

La valvuloplastie par ballonnet est réalisée au laboratoire de cathétérisme cardiaque sans anesthésie générale. Un cathéter à ballonnet est inséré par voie percutanée dans le côté veineux de la circulation et est placé à travers la valve mitrale après la ponction du septum auriculaire. Le gonflage de ballons de taille appropriée a entraîné une réduction marquée des gradients transvalvulaires et une augmentation de la surface valvulaire calculée dans la plupart des cas rapportés jusqu'à présent. Compte tenu du succès de la commissurotomie fermée, ces résultats ne sont pas surprenants.

Une procédure similaire a été utilisée dans les valvules aortiques sévèrement sténosées soit en faisant avancer le ballon à travers la valvule mitrale en position aortique, soit en rapprochant la valvule rétrograde. La valvuloplastie par ballonnet aortique a jusqu'à présent été largement utilisée chez des patients âgés gravement malades qui sont jugés incapables de tolérer le remplacement valvulaire. Comme indiqué ci-dessus, les résultats ont été assez prometteurs; une faible mortalité et morbidité, une amélioration hémodynamique substantielle et des séjours hospitaliers courts ont été observés. Ces rapports anecdotiques ont conduit à l'application de la valvuloplastie par ballonnet chez un nombre croissant de patients. Des problèmes majeurs devaient être résolus avant l'acceptation générale de cette thérapie pour les sténoses aortiques et mitrales et pour les candidats opératoires et non opératoires. Les questions comprennent : la définition du risque de mortalité et de morbidité dans l'ensemble et dans des sous-groupes définis par des caractéristiques de base ; taux de réussite défini cliniquement et hémodynamiquement globalement et en sous-groupes ; la durabilité de cette procédure, c'est-à-dire combien de temps une amélioration donnée des mesures cliniques et hémodynamiques persistera-t-elle ; définition des sous-groupes avec des résultats particulièrement favorables ou défavorables. Ces questions ont été abordées par le registre de valvuloplastie par ballonnet NHLBI.

NARRATIF DE CONCEPTION :

Les enquêteurs traitant des patients avec une valvuloplastie par ballonnet ont volontairement collecté et soumis des données sur des cas consécutifs de valvuloplastie pendant deux ans de recrutement actif et ont suivi des patients à des intervalles sélectionnés pendant au moins deux ans et demi. Des données démographiques, cliniques et hémodynamiques ont été recueillies sur chaque patient pendant l'hospitalisation pour valvuloplastie. Les données ont été soumises par les unités cliniques participantes au centre de coordination.