Utilisation précoce de l'hydrocortisone chez les nourrissons hypotendus de très faible poids à la naissance

Les nourrissons éligibles seront assignés au hasard pour recevoir de l'hydrocortisone ou un placebo, en utilisant des désignations de traitement numérotées séquentiellement et préassignées dans des enveloppes scellées et opaques. Le médicament à l'étude sera attribué au hasard à chaque numéro de patient, à l'avance, à l'aide d'un générateur de nombres aléatoires informatisé.

Les doses d'hydrocortisone et de placebo seront préparées et fournies par la pharmacie hospitalière suivant le numéro d'étude attribué. Les solutions médicamenteuses actives et placebo seront totalement indiscernables.

Les nourrissons de gestations multiples seront randomisés en tant que sujets distincts. Le croisement entre les groupes d'étude n'est pas autorisé. Les médecins impliqués dans les soins aux nourrissons ne seront pas informés de l'attribution des groupes de traitement.

Si le nourrisson reste hypotendu après un bolus de solution saline normale (NS) de 10 ml/kg, du sang pour la détermination du taux de cortisol sérique sera prélevé et de l'hydrocortisone ou un volume équivalent de placebo NS sera administré par voie intraveineuse comme suit : première dose immédiatement après la randomisation 2 mg /kg; 6 heures après 1 mg/kg q6h pour 3 doses ; suivi de 0,5 mg/kg q6hs pour 4 doses. Si un nourrisson répond à la dose initiale de NS mais devient hypotendu dans l'heure qui suit, il sera également randomisé, sinon un autre bolus de NS pourrait être administré.

Initiation et escalade des inotropes :

Parallèlement à la première dose du médicament à l'étude, la perfusion de dopamine sera démarrée à 5 mcg/kg/minute, en augmentant progressivement jusqu'à un maximum de 15 mcg/kg/minute. Si l'hypotension persiste, une perfusion d'épinéphrine à 0,05 mcg/kg/min sera ajoutée et augmentée progressivement si nécessaire. L'objectif est de maintenir la pression artérielle moyenne (PAM) au-dessus de la limite hypotensive définie dans les critères d'inclusion.

Sevrage des inotropes :

Une fois que la normotension a été maintenue pendant 1 heure ou que la PMB > 40 mmHg pendant 15 minutes, le sevrage doit être commencé. La perfusion de dopamine sera d'abord réduite, selon la tolérance, à 5 mcg/kg/minute. Si le sujet est sous perfusion d'épinéphrine, la dose sera réduite progressivement à 0,05 mcg/kg/minute et arrêtée. Lorsque le sujet n'a plus d'épinéphrine et/ou de dopamine à 5 mcg/kg/minute, la dopamine sera interrompue. Si, à tout moment, l'hypotension réapparaît, le sevrage doit être suspendu et la dose d'inotropes augmentée conformément à l'algorithme d'escalade.