Bloc d'épargne moteur vs cathéters péri-articulaires

Soixante-dix patients de l'un ou l'autre sexe avec un statut physique ASA de 1 à 3, âgés de plus de 30 ans et devant subir une arthroplastie totale unilatérale primaire élective du genou seront randomisés dans l'un des 2 groupes. Les patients seront identifiés par les chirurgiens et vus dans la clinique de pré-admission pour obtenir un consentement éclairé et collecter des données sur la santé et les articulations à l'aide des enquêtes SF-12, Knee Society Scores et WOMAC. La randomisation aura lieu dans la clinique de préadmission avec un système d'enveloppe fermée. Il ne s'agit pas d'une étude en aveugle pour des raisons logistiques.

Groupe 1 : Contrôle - Bloc nerveux d'épargne moteur Blocage d'épargne moteur continu du genou (utilisant 60 mL de ropivacaïne à 0,5 % avec 10 mg de morphine, 30 mg de kétorolac et 150 mcg d'épinéphrine comme bolus initial) initié pendant la période préopératoire dans la salle de blocs par anesthésie selon la pratique courante (25 ml pour l'infiltration postérieure du genou, 5 ml pour le LFCN, 25 ml pour le canal adducteur sous le fascia lata, 5 ml pour le nerf cutané intermédiaire de la cuisse) et poursuivi jusqu'à la sortie. La pompe à perfusion CADD délivrera de la ropivacaïne 0,2 % à un débit de perfusion basal de 8 ml/h sans bolus contrôlés par le patient.

Groupe 2 : Intervention - Infiltration locale + perfusion Anesthésique L'infiltration de la plaie sera d'abord réalisée conformément à la pratique standard en utilisant 110 mL de ropivacaïne 300 mg, de kétorolc 30 mg et de morphine 10 mg pour l'infiltration. Ensuite, trois cathéters péri-articulaires (insérés dans la poche supra-patellaire, tissu cutané sous-cutané antérieur, postérieur au fémur) seront insérés à la fin du cas suivis d'une perfusion périarticulaire avec une pompe à perfusion CADD délivrant de la Ropivacaïne 0,2 % à un débit de perfusion basal de 8 ml/h sans bolus contrôlés par le patient

Tous les patients recevront une sédation avec du fentanyl et du midazolam titré à effet lors de l'initiation des blocs rachidiens et MSNB. Tous les patients recevront une sédation intraveineuse avec une perfusion d'un mélange de propofol et de kétamine titré à effet pendant la chirurgie. Les patients seront renvoyés chez eux après le retrait des cathéters anesthésiques et le respect des critères de sortie

Tous les patients recevront une analgésie multimodale standard avant et après l'opération.

Les scores de douleur, les nausées/sédations, la consommation de narcotiques et toute complication postopératoire seront évalués et documentés 6 heures après l'opération le jour de l'intervention chirurgicale. Après cela, les scores de douleur seront documentés deux fois par jour jusqu'à la fin de la période d'étude pian (jour 4 après la sortie et une fois de plus 2 semaines après l'opération) et seront enregistrés au repos et avec mobilité (deux scores VAS chaque évaluation) . Les nausées et la sédation seront documentées au moment de l'évaluation à partir des dossiers du patient ou des soins infirmiers ainsi que du journal de la douleur du patient.

Les critères de décharge sont les suivants

1. Le patient doit être capable de s'occuper de ses soins personnels, de se mettre au lit et de se lever, de s'asseoir et de se lever d'une chaise, d'aller et venir aux toilettes et de marcher avec des aides à la marche appropriées sur 70 m sans limite de temps ; capacité à faire cinq étapes.
2. Exempt de complications médicales ou chirurgicales, y compris cathétérisme urinaire ou besoin de transfusion sanguine
3. Soulagement acceptable de la douleur (NRS = 5/10) sans aucun besoin d'analgésiques intraveineux.
4. Pas de nausées/vomissements ; faiblesse généralisée ou étourdissements.
5. La flexion du genou à 90 degrés est facultative mais préférable.

Les patients seront évalués à 6 heures après leur arrivée à la PACU et à 9 h et 14 h le POD 1. Si les patients ne sont pas sortis le JPO 1, la préparation à la sortie sera à 9h00 le jour postopératoire 2 par la suite. Les scores WOMAC, KSS et SF-12 seront collectés à la clinique de pré-admission et seront répétés à 6 semaines et trois mois après l'opération. Les caractéristiques de performance du bloc collectées de manière prospective incluront le temps de procédure, le succès, le nombre de tentatives et les complications telles que la paresthésie persistante et l'injection intravasculaire. L'évaluation des patients hospitalisés par l'équipe de recherche ainsi qu'un journal de la douleur pour la documentation après la sortie seront utilisés pour collecter des données, y compris le score numérique de la douleur sur le mouvement et le repos à divers intervalles de temps (deux fois par jour), le site prédominant de la douleur, la fréquence de la consommation d'analgésiques de secours , consommation totale d'analgésiques, symptômes de sédation et nausées jusqu'à 4 jours après la sortie. L'heure de la première séance de physiothérapie et leurs progrès/capacité à effectuer des exercices de rééducation quotidiennement seront documentés. Quel que soit le groupe dans lequel le patient est randomisé, son dispositif d'anesthésie (MSNB ou perfusion LIA) sera interrompu et retiré à l'hôpital avant la sortie. Le délai de préparation à la sortie et la durée réelle du séjour à l'hôpital seront documentés.

La durée totale d'implication du patient est de 3 mois (de la chirurgie au rendez-vous de suivi de 3 mois).

À l'hôpital, les événements indésirables seront extraits des dossiers des patients et de la documentation des infirmières/médecins. Les événements indésirables après la sortie seront recueillis dans le journal du patient et lors de leur suivi postopératoire à 2 semaines, 6 semaines et 3 mois. Ceux-ci comprendront la survenue d'événements myocardiques, de TVP, d'emboles pulmonaires, de délire, de pneumonie, d'iléus paralytique, d'hémorragie gastro-intestinale, d'apparition d'un nouveau dysfonctionnement rénal et d'une infection de la plaie.

Les événements indésirables retardés ou postérieurs à la sortie et la durée du traitement narcotique seront recueillis à la clinique externe à 2 semaines et à 6 semaines et 3 mois après la chirurgie lors de leur rendez-vous de suivi.

Les infections des plaies et des prothèses et la présence de douleurs chroniques post-chirurgicales seront consignées à partir des notes de suivi chirurgical.

Hypothèse principale (nulle):

Les taux d'hospitalisation et de sortie postopératoires après TKJA sont comparables entre les blocs de genou épargnant le moteur et les cathéters pour plaies péri-articulaires.

Hypothèses secondaires (nulles) :

1. Les scores de douleur et de consommation d'antalgiques avec bloc d'épargne moteur ou par cathéters péri-articulaires sont comparables.
2. Les événements indésirables et les taux de complications sont comparables entre les deux groupes.