Thérapie de resynchronisation cardiaque et essai d'ablation du nœud AV chez des patients atteints de fibrillation auriculaire (CAAN-AF) (CAAN-AF)

Contexte : La thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) est un traitement établi chez les patients insuffisants cardiaques (IC) présentant une dyssynchronie ventriculaire qui restent en rythme sinusal. Les données cliniques disponibles ont montré des résultats inférieurs de la CRT chez les patients IC avec une fibrillation auriculaire (FA) coexistante, qui représentent jusqu'à 27 % des patients IC et sont surreprésentés dans les classes avancées d'IC. Nous émettons l'hypothèse, sur la base des résultats d'une revue systématique que nous avons récemment publiée dans le Journal of the American College of Cardiology, que l'ablation nodale AV peut améliorer la survie, l'insuffisance cardiaque et les résultats fonctionnels chez les receveurs de CRT avec une FA coexistante.

Conception : Cette étude sera un essai contrôlé multicentrique, prospectif et randomisé. Les patients atteints d'insuffisance cardiaque de cardiomyopathie ischémique ou non ischémique (NYHA II, III ou classe IV ambulatoire), de dysfonctionnement ventriculaire gauche (FE ≤ 35%), de conduction intraventriculaire prolongée (durée QRS ≥ 120 ms) et de FA persistante ou permanente seront considérés pour l'étude . La FA persistante sera définie comme les patients pour lesquels l'obtention et le maintien du rythme sinusal sont jugés soit inutiles, soit inefficaces à long terme, soit pour lesquels le patient et le médecin acceptent la présence de la FA, pour lesquels une intervention de contrôle du rythme est, par définition , n'est plus poursuivi. La FA permanente est définie comme une FA où le rythme sinusal ne peut pas être restauré.

Les sujets éligibles seront randomisés dans l'un des deux bras : (1) CRT-D plus ablation nodale AV ("bras ablation nodale AV [AVNA]") ou (2) CRT-D seul ("bras contrôle de la fréquence").

Recrutement : 590 sujets, dont 295 sujets dans le bras ablation du nœud AV et 295 sujets dans le bras contrôle, seront recrutés. Les patients de l'étude subiront une randomisation stratifiée ≥ 30 jours après l'implantation du CRT. Les participants signeront un consentement éclairé et seront sélectionnés avant la randomisation. Après l'implantation du CRT, les patients auront au moins 30 jours pour optimiser le traitement de l'insuffisance cardiaque, avant la randomisation.

Randomisation : un calendrier de randomisation généré par ordinateur et basé sur le Web sera utilisé. La randomisation sera stratifiée par centre d'essai. La randomisation est considérée comme le point d'entrée de l'essai.

Résultats : Le critère d'évaluation principal est un composite d'événements de mortalité toutes causes confondues et d'insuffisance cardiaque non mortelle. Les critères d'évaluation secondaires comprennent la mortalité toutes causes confondues, la mortalité cardiovasculaire (y compris la classification en termes de soudaineté et de mécanisme arythmique selon les critères prédéfinis de Hinkle-Thaler), les événements d'insuffisance cardiaque non fatals, la distance de test de marche de 6 minutes, la qualité de vie, l'hospitalisation non planifiée et arythmies ventriculaires nécessitant un traitement par dispositif, chocs inappropriés, prédiction de la réponse par IRM cardiovasculaire, pourcentage de stimulation et prédiction de la réponse au traitement, remodelage ventriculaire inverse.

Plan statistique : l'étude est alimentée pour trouver une réduction relative de 25 % du taux d'événements, avec des tailles d'échantillon calculées en supposant un α bilatéral = 0,05, 1-β = 0,80, et un incrément de taille d'échantillon de 10 % permet de réduire le taux d'événements (bras d'ablation nodale AV), d'abandonner ou de se croiser (éventuellement, contrôle sur le bras AVNA uniquement). Il est prévu d'effectuer trois analyses intermédiaires (0,25, 0,5 0,75 fractions d'information) et une analyse finale nécessitant 295 patients par bras avec une valeur P finale à ≤ 0,045 ; règles d'arrêt selon la méthode de O'Brien et Fleming. Les limites (scores z : ±4,332, ±2,963, ±2,359, ±2,014 ; et valeurs P nominales : 0,000015, 0,0031, 0,014, 0,044)) ont été dérivées à l'aide du progiciel statistique PASS (V12). En dehors de ces analyses définies, le Data Safety Monitoring Board (DSMB) aura accès aux rapports de données et pourra arrêter l'essai à tout moment.

Toutes les analyses seront basées sur le principe de l'intention de traiter. Le résultat de mortalité principal (binaire) sera analysé à l'aide de la statistique de Cochran-Mantel-Haenszel et de la régression logistique avec des covariables pré-spécifiées (de base). Les analyses de temps jusqu'à l'événement seront initialement entreprises par l'approche d'analyse de survie de Kaplan-Meier. Les critères de jugement secondaires clés tels que la mortalité toutes causes confondues, la mortalité cardiovasculaire, les hospitalisations non planifiées et les taux d'épisodes d'arythmie ventriculaire seront analysés à l'aide des modèles de risques proportionnels de Cox ou de la régression des risques concurrents Fine et Gray, selon le cas. Les résultats secondaires continus tels que la distance de marche de 6 minutes, les scores du formulaire court 36 (SF36), le score Minnesota Living with Heart Failure (MLWHF) seront comparés entre des groupes randomisés au fil du temps à l'aide de modèles linéaires à effets mixtes.

Importance et impact : L'étude répondra à une question clinique centrale ayant un impact direct sur les soins des patients atteints d'insuffisance cardiaque avec FA et devrait modifier les directives actuelles de prise en charge de l'insuffisance cardiaque.