Сердечная ресинхронизирующая терапия и испытание абляции АВ-узла у пациентов с фибрилляцией предсердий (CAAN-AF) (CAAN-AF)

Актуальность: Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) является признанным методом лечения пациентов с сердечной недостаточностью (СН) с желудочковой диссинхронией, у которых сохраняется синусовый ритм. Имеющиеся клинические данные показали худшие результаты СРТ у пациентов с СН с сопутствующей фибрилляцией предсердий (ФП), которые составляют до 27% пациентов с СН и чаще встречаются в тяжелых классах СН. Мы предполагаем, основываясь на результатах систематического обзора, который мы недавно опубликовали в Журнале Американского колледжа кардиологов, что аблация АВ-узла может улучшить выживаемость, сердечную недостаточность и функциональные результаты у реципиентов СРТ с сопутствующей ФП.

Дизайн: это исследование будет многоцентровым, проспективным, рандомизированным контролируемым. Пациенты с сердечной недостаточностью с ишемической или неишемической кардиомиопатией (NYHA II, III или амбулаторный класс IV), дисфункцией левого желудочка (ФВ ≤ 35%), удлиненной внутрижелудочковой проводимостью (длительность QRS ≥ 120 мс) и персистирующей или постоянной ФП будут рассматриваться для исследования. . Персистирующая ФП будет определяться как пациенты, у которых получение и поддержание синусового ритма считается либо нецелесообразным, либо неэффективным в долгосрочной перспективе, или когда и пациент, и врач соглашаются с наличием ФП, когда вмешательство для контроля ритма по определению является обязательным. , больше не преследуется. Постоянная ФП определяется как ФП, при которой синусовый ритм не может быть восстановлен.

Подходящие субъекты будут рандомизированы в одну из двух групп: (1) CRT-D плюс абляция AV-узла («группа абляции AV-узла [AVNA]») или (2) только CRT-D («группа контроля частоты»).

Зачисление: будет зачислено 590 субъектов, из них 295 субъектов в группе аблации АВ-узла и 295 субъектов в контрольной группе. Пациенты исследования будут подвергаться стратифицированной рандомизации через ≥ 30 дней после имплантации CRT. Участники подпишут информированное согласие и пройдут проверку перед рандомизацией. После имплантации CRT у пациентов будет не менее 30 дней для оптимизации терапии сердечной недостаточности до рандомизации.

Рандомизация: будет использоваться сгенерированный компьютером веб-график рандомизации. Рандомизация будет стратифицирована по исследовательскому центру. Рандомизация считается точкой входа в исследование.

Исходы. Первичная конечная точка представляет собой совокупность смертности от всех причин и нелетальных событий сердечной недостаточности. Вторичные конечные точки включают смертность от всех причин, сердечно-сосудистую смертность (включая классификацию по внезапности и аритмическому механизму по заранее определенным критериям Хинкля-Талера), нефатальные события сердечной недостаточности, дистанцию ​​теста 6-минутной ходьбы, качество жизни, незапланированную госпитализацию и желудочковые аритмии, требующие аппаратной терапии, неадекватные разряды, прогноз ответа МРТ сердечно-сосудистой системы, процентная стимуляция и прогноз ответа на терапию, обратное ремоделирование желудочков.

Статистический план: исследование направлено на то, чтобы найти относительное снижение частоты событий на 25%, при этом размеры выборки рассчитаны с учетом двустороннего α = 0,05, 1-β = 0,80, и увеличение размера выборки на 10% позволяет снизить частоту событий (ветвь аблации АВ-узла), исключить или перекрестить (возможно, контроль только в руку АВНА). Планируется провести три промежуточных (0,25, 0,5 0,75 информационные фракции) и окончательный анализ, требующий 295 пациентов на группу с окончательным значением P ≤ 0,045; правила остановки по методу О'Брайена и Флеминга. Границы (значения z: ±4,332, ±2,963, ±2,359, ±2,014 и номинальные значения P: 0,000015, 0,0031, 0,014, 0,044)) были получены с использованием статистического пакета PASS (V12). Помимо этих определенных анализов, Совет по мониторингу безопасности данных (DSMB) будет иметь доступ к отчетам о данных и сможет остановить испытание в любое время.

Все анализы будут основываться на принципе намерения лечить. Первичный (бинарный) исход смертности будет проанализирован с использованием статистики Кохрана-Мантеля-Хензеля и логистической регрессии с предварительно заданными (исходными) ковариатами. Анализ времени до события первоначально будет проводиться с использованием подхода анализа выживаемости Каплана-Мейера. Ключевые вторичные исходы, такие как смертность от всех причин, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, незапланированная госпитализация и частота эпизодов желудочковой аритмии, будут проанализированы с использованием моделей пропорциональных рисков Кокса или регрессии конкурирующих рисков Файна и Грея, в зависимости от ситуации. Непрерывные вторичные результаты, такие как 6-минутная прогулка, баллы по краткой форме 36 (SF36), баллы жизни с сердечной недостаточностью в Миннесоте (MLWHF), будут сравниваться между рандомизированными группами с течением времени с использованием линейных моделей смешанных эффектов.

Значимость и влияние: исследование ответит на центральный клинический вопрос, непосредственно влияющий на уход за пациентами с СН с ФП, и ожидается, что оно изменит текущие рекомендации по ведению пациентов с СН.