Angiographie CT multicoupe des bifurcations coronaires et résultats après intervention

Il s'agit d'une étude observationnelle prospective qui sera menée dans deux centres universitaires PCI à volume élevé. Les centres sont : le centre hospitalier clinique de Zemun-Belgrade, le service de cardiologie et le centre clinique de Serbie, la clinique de cardiologie. La population à l'étude est constituée de patients présentant de "vraies" bifurcations coronaires (Medina 1.0.1 ; 0.1.1 ; 1.1.1) avec > 50 % de sténose dans MB et SB9. Les patients doivent subir une ICP en fonction des résultats cliniques. Avant l'ICP, les patients subiront une MSCTA. L'hypothèse de l'étude est que la MSCTA avant l'ICP pour les "vraies" lésions de bifurcation principale non gauche peut déterminer les caractéristiques de la plaque d'athérosclérose dans MB et SB et prédire un rétrécissement significatif de SB après la mise en place d'un stent provisoire. L'objectif principal est de déterminer quelles caractéristiques de la plaque des "vraies" lésions de bifurcation principale non gauche dans MB et SB, telles qu'évaluées par MSCTA, peuvent affecter la survenue d'un compromis ostial SB après pose d'un stent provisoire. Les caractéristiques de la plaque qui seront étudiées comprennent : l'angle entre les artères, le degré de sténose, la longueur de la sténose, la densité de la plaque, le volume de la plaque, le remodelage positif de l'artère et la présence de calcifications ponctuelles.

Les objectifs secondaires sont de déterminer si la MSCTA identifie correctement le degré de sténose et la composition de la plaque d'athérosclérose dans MB et SB des lésions de bifurcation par rapport à l'angiographie coronarienne quantitative invasive et à l'IVUS. Également pour déterminer la corrélation entre la contrainte de cisaillement de la paroi endothéliale, calculée à l'aide d'un modèle mathématique de reconstruction dynamique des fluides des résultats de MSCTA, et le degré de sténose et la composition de la plaque athérosclérotique dans MB et SB de la lésion de bifurcation. Un autre objectif est de déterminer la corrélation entre la sténose SB et le débit sanguin coronaire après stenting provisoire et la fonction myocardique régionale évaluée par échocardiographie d'imagerie de déformation myocardique dans la région du ventricule gauche alimentée par SB, immédiatement après l'intervention et après trois mois. Les patients de l'étude seront sélectionnés sur la base d'une angiographie coronarienne diagnostique antérieure. Ils subiront une MSCTA sur un tomodensitomètre Toshiba Aquilion CXL 128 tranches en utilisant un protocole prédéfini. La procédure comprendra un score calcique (Agatston) puis une angiographie CT utilisant l'agent de contraste Ultravist 370 ((concentration d'iopromide 370 mg/ml, Bayer Health Care, Allemagne). Les angiogrammes MSCTA seront analysés à l'aide du logiciel dédié Vital Vitrea Advanced 6.2, Vital Images, Minnetonka, Minnesota, États-Unis. Les analyses des lésions de bifurcation comprendront : la mesure de l'angle entre MB et SB, la mesure de la longueur de la lésion, le diamètre de référence du vaisseau, le degré de sténose, l'analyse de la plaque d'athérosclérose à 10 mm proximal et distal dans le MB, et à 5 mm du ostium du SB, et au niveau de la sténose maximale (diamètre minimal de la lumière).

Les analyses de plaque comprendront :

1. Type de tissu en fonction de la densité : lipidique, fibro-lipidique ou calcifié,
2. Volume de la plaque au niveau de la bifurcation
3. Remodelage positif de l'artère au niveau de la bifurcation
4. Présence de calcifications ponctuelles. Avant la procédure PCI, une évaluation IVUS à l'aide du système d'imagerie par ultrasons iLab® (Boston Scientific, Natick, Massachusetts, États-Unis), du MB et, si possible, du SB sera effectuée. Un pullback automatisé à 0,5 mm/s sera utilisé pour évaluer les deux branches avant la procédure PCI.

La stratégie initiale pour l'ICP sera la mise en place d'un stent provisoire. Le choix des accès vasculaires, des cathéters guides et des fils coronaires est laissé à la discrétion des opérateurs. L'héparine à des doses de 80 à 100 UI/kg sera utilisée comme anticoagulation périopératoire. Après avoir placé les guides dans la lésion MB et SB, le MB sera prédilaté. Après prédilatation et administration intracoronaire de nitroglycérine, une angiographie coronarienne sera réalisée. Sur la base de cet angiogramme, un stent à élution de médicament de deuxième génération (DES) sera placé dans le MB à travers le SB, de sorte que son diamètre sera choisi selon la loi de Murray. Le stent devra être suffisamment long pour que la marge proximale du stent soit d'au moins 10 mm en amont de la carène de la bifurcation. Après la mise en place d'un stent, l'optimisation proximale (POT) du stent dans le MB sera réalisée à l'aide d'un court cathéter à ballonnet non conforme de 0,5 mm de plus que le diamètre du stent. Le marqueur distal du cathéter à ballonnet sera positionné au niveau de la carène. Le gonflage du cathéter à ballonnet doit être au moins jusqu'au diamètre nominal. Après administration de POT et de nitroglycérine intracoronaire, des angiographies coronaires en deux projections orthogonales seront réalisées. Si le SB n'a pas plus de 75 % de sténose de diamètre (DS) sur l'analyse d'angiographie coronarienne quantitative (QCA) et/ou un débit sanguin coronaire inférieur à TIMI III, la procédure est terminée. Si le SB a plus de 75 % de sténose DS ou de flux TIMI

Après la procédure, les patients qui ont eu une ICP sans incident resteront à l'hôpital pendant 24 h. Des échantillons de sang pour la troponine I, CK et CK-MB seront prélevés 12 et 24 h après la procédure, et pour la protéine C réactive (CRP) après 24 h. Les complications des interventions seront documentées dans le dossier d'étude des patients.

Les patients seront vus lors de la visite au cabinet à 1, 3, 6 et 12 mois après la procédure. Une évaluation clinique et un ECG à 12 canaux sont obligatoires à chaque visite. Un échocardiogramme complet avec analyse de déformation 2D sera effectué lors de la visite de 3 mois. Une coronarographie répétée sera effectuée lors de la visite de 6 mois et comprendra une analyse QCA de la lésion de bifurcation précédemment traitée.