Angiografia TC multistrato delle biforcazioni coronariche e risultati dopo l'intervento

Questo è uno studio osservazionale prospettico, che sarà condotto in due centri PCI universitari ad alto volume. I centri sono: Centro Clinico Ospedaliero Zemun-Belgrado, Dipartimento di Cardiologia, e Centro Clinico della Serbia, Clinica di Cardiologia. La popolazione in studio è composta da pazienti con "vere" biforcazioni coronariche (Medina 1.0.1; 0.1.1; 1.1.1) con >50% di stenosi sia in MB che in SB9. I pazienti sono programmati per sottoporsi a PCI sulla base dei risultati clinici. Prima del PCI, i pazienti saranno sottoposti a MSCTA. L'ipotesi di studio è che MSCTA prima del PCI per "vere" lesioni della biforcazione principale non sinistra può determinare le caratteristiche della placca aterosclerotica in MB e SB e predire un restringimento significativo di SB dopo lo stent provvisorio. L'obiettivo primario è determinare quali caratteristiche della placca delle "vere" lesioni della biforcazione principale non sinistra in MB e SB, come valutate da MSCTA, possono influenzare l'insorgenza della compromissione ostiale di SB dopo lo stent provvisorio. Le caratteristiche della placca che verranno studiate includono: angolo tra le arterie, grado di stenosi, lunghezza della stenosi, densità della placca, volume della placca, rimodellamento positivo dell'arteria e presenza di calcificazioni chiazzate.

Gli obiettivi secondari sono determinare se MSCTA identifichi correttamente il grado di stenosi e la composizione della placca aterosclerotica in MB e SB delle lesioni della biforcazione rispetto all'angiografia coronarica quantitativa invasiva e IVUS. Anche per determinare la correlazione tra lo stress di taglio della parete endoteliale, calcolato utilizzando il modello matematico di ricostruzione fluidodinamica dei reperti MSCTA, e il grado di stenosi e la composizione della placca aterosclerotica in MB e SB della lesione della biforcazione. Un altro obiettivo è determinare la correlazione tra la stenosi del SB e il flusso sanguigno coronarico dopo lo stenting provvisorio e la funzione miocardica regionale valutata dall'ecocardiografia per imaging della deformazione del miocardio nell'area del ventricolo sinistro fornita dal SB, immediatamente dopo l'intervento e dopo tre mesi. I pazienti dello studio saranno selezionati in base al precedente angiogramma coronarico diagnostico. Saranno sottoposti a MSCTA sullo scanner Toshiba Aquilion CXL 128 slice CT utilizzando un protocollo predefinito. La procedura includerà il punteggio del calcio (Agatston) quindi l'angiografia TC utilizzando l'agente di contrasto Ultravist 370 ((concentrazione di iopromide 370 mg/ml, Bayer Health Care, Germania). Gli angiogrammi MSCTA saranno analizzati utilizzando il software dedicato Vital Vitrea Advanced 6.2, Vital Images, Minnetonka, Minnesota, USA. Le analisi della lesione della biforcazione includeranno: la misurazione dell'angolo tra MB e SB, la misurazione della lunghezza della lesione, il diametro di riferimento del vaso, il grado di stenosi, l'analisi della placca aterosclerotica 10 mm prossimale e distale nel MB e 5 mm dal ostio del SB, ea livello di massima stenosi (diametro minimo del lume).

Le analisi della placca includeranno:

1. Tipo di tessuto in base alla densità: lipidico, fibrolipidico o calcificato,
2. Volume della placca a livello della biforcazione
3. Rimodellamento positivo dell'arteria a livello della biforcazione
4. Presenza di calcificazioni chiazzate. Prima della procedura PCI, verrà eseguita la valutazione IVUS utilizzando il sistema di imaging a ultrasuoni iLab® (Boston Scientific, Natick, Massachusetts, USA), dell'MB e, se possibile, dell'SB. Il pullback automatico a 0,5 mm/s verrà utilizzato per valutare entrambi i rami prima della procedura PCI.

La strategia iniziale per PCI sarà lo stenting provvisorio. La scelta degli accessi vascolari, dei cateteri guida e dei fili coronarici è lasciata alla discrezione degli operatori. L'eparina in dosi di 80-100 UI/kg sarà utilizzata come anticoagulante periprocedurale. Dopo aver posizionato i fili guida nella lesione MB e SB, verrà predilata la MB. Dopo la predilatazione e la somministrazione intracoronarica di nitroglicerina, verrà eseguito l'angiogramma coronarico. Sulla base di questo angiogramma, uno stent a rilascio di farmaco (DES) di seconda generazione verrà posizionato nel MB attraverso il SB, in modo che il suo diametro venga scelto secondo la legge di Murray. Lo stent dovrà essere sufficientemente lungo in modo che il margine prossimale dello stent sia di almeno 10 mm prossimale alla carena della biforcazione. Dopo lo stenting, l'ottimizzazione prossimale (POT) dello stent nel MB verrà eseguita utilizzando un catetere a palloncino corto non conforme di 0,5 mm più grande del diametro dello stent. Il marcatore distale del catetere a palloncino sarà posizionato a livello della carena. Il gonfiaggio del catetere a palloncino deve essere almeno fino al diametro nominale. Dopo POT e somministrazione di nitroglicerina intracoronarica, verranno eseguite angiografie coronariche in due proiezioni ortogonali. Se il SB non ha una stenosi del diametro (DS) superiore al 75% all'analisi quantitativa dell'angiografia coronarica (QCA) e/o un flusso sanguigno coronarico inferiore a TIMI III, la procedura è terminata. Se il SB ha più del 75% di stenosi DS o flusso TIMI

Dopo la procedura, i pazienti che hanno avuto un PCI senza incidenti rimarranno in ospedale per 24 ore. I campioni di sangue per Troponina I, CK e CK-MB saranno raccolti a 12 e 24 ore dopo la procedura, e per la proteina C reattiva (PCR) dopo 24 ore. Le complicanze degli interventi saranno documentate nel file dello studio del paziente.

I pazienti saranno visitati in ufficio a 1, 3, 6 e 12 mesi dopo la procedura. La valutazione clinica e l'ECG a 12 canali sono obbligatori ad ogni visita. Verrà eseguito un ecocardiogramma completo con analisi della deformazione 2D alla visita di 3 mesi. L'angiografia coronarica ripetuta verrà eseguita alla visita di 6 mesi e includerà l'analisi QCA della lesione della biforcazione precedentemente trattata.