Multislice-CT-Angiographie von Koronarbifurkationen und Ergebnisse nach Intervention

Dies ist eine prospektive Beobachtungsstudie, die in zwei hochvolumigen universitären PCI-Zentren durchgeführt wird. Die Zentren sind: Klinisches Krankenhauszentrum Zemun-Belgrad, Abteilung für Kardiologie und Klinisches Zentrum Serbiens, Klinik für Kardiologie. Die Studienpopulation besteht aus Patienten mit „echten“ Koronarbifurkationen (Medina 1.0.1; 0.1.1; 1.1.1) mit >50 % Stenose in MB und SB9. Die Patienten sollen sich basierend auf den klinischen Befunden einer PCI unterziehen. Vor der PCI werden die Patienten einer MSCTA unterzogen. Die Studienhypothese ist, dass MSCTA vor PCI für „echte“ nicht linke Hauptbifurkationsläsionen atherosklerotische Plaquemerkmale in MB und SB bestimmen und eine signifikante Verengung von SB nach provisorischer Stentimplantation vorhersagen kann. Primäres Ziel ist es zu bestimmen, welche Plaque-Merkmale von „echten“ nicht-linken Hauptbifurkationsläsionen in MB und SB, wie durch MSCTA bewertet, das Auftreten von SB-Ostialkompromittierung nach provisorischem Stenting beeinflussen können. Zu den zu untersuchenden Plaquemerkmalen gehören: Winkel zwischen den Arterien, Grad der Stenose, Länge der Stenose, Dichte der Plaque, Plaquevolumen, positive Remodellierung der Arterie und Vorhandensein fleckiger Verkalkungen.

Sekundäre Ziele sind festzustellen, ob MSCTA den Stenosegrad und die atherosklerotische Plaquezusammensetzung in MB und SB von Bifurkationsläsionen im Vergleich zu invasiver quantitativer Koronarangiographie und IVUS korrekt identifiziert. Auch um die Korrelation zwischen der Scherspannung der Endothelwand, berechnet unter Verwendung eines mathematischen Modells der fluiddynamischen Rekonstruktion von MSCTA-Befunden, und dem Grad der Stenose und der atherosklerotischen Plaquezusammensetzung in MB und SB der Bifurkationsläsion zu bestimmen. Ein weiteres Ziel ist die Bestimmung der Korrelation zwischen SB-Stenose und koronarer Durchblutung nach provisorischer Stentimplantation und regionaler myokardialer Funktion, beurteilt durch bildgebende Myokarddeformations-Echokardiographie im Bereich des linken Ventrikels, der von SB versorgt wird, unmittelbar nach der Intervention und nach drei Monaten. Studienpatienten werden basierend auf einem früheren diagnostischen Koronarangiogramm ausgewählt. Sie werden MSCTA auf einem Toshiba Aquilion CXL 128-Schicht-CT-Scanner unter Verwendung eines vordefinierten Protokolls unterzogen. Das Verfahren umfasst ein Calcium-Scoring (Agatston) und anschließend eine CT-Angiographie unter Verwendung des Kontrastmittels Ultravist 370 ((Iopromid-Konzentration 370 mg/ml, Bayer Health Care, Deutschland). MSCTA-Angiogramme werden mit der speziellen Software Vital Vitrea Advanced 6.2, Vital Images, Minnetonka, Minnesota, USA, analysiert. Die Bifurkationsläsionsanalysen umfassen: die Messung des Winkels zwischen MB und SB, Messung der Läsionslänge, Referenzdurchmesser des Gefäßes, Grad der Stenose, atherosklerotische Plaqueanalyse 10 mm proximal und distal in der MB und 5 mm von der Ostium des SB und auf Höhe der maximalen Stenose (minimaler Lumendurchmesser).

Plaque-Analysen umfassen:

1. Art des Gewebes basierend auf der Dichte: Lipid, Fibrolipid oder verkalkt,
2. Plaquevolumen auf Bifurkationsebene
3. Positiver Umbau der Arterie auf Bifurkationsebene
4. Vorhandensein von fleckiger Verkalkung. Vor dem PCI-Verfahren wird eine IVUS-Bewertung mit dem iLab® Ultrasound Imaging System (Boston Scientific, Natick, Massachusetts, USA) des MB und, falls möglich, des SB durchgeführt. Ein automatischer Rückzug bei 0,5 mm/s wird verwendet, um beide Zweige vor dem PCI-Verfahren zu bewerten.

Die anfängliche Strategie für PCI wird provisorisches Stenting sein. Die Wahl des Gefäßzugangs, der Führungskatheter und der Koronardrähte liegt im Ermessen des Operateurs. Als periprozedurale Antikoagulation wird Heparin in Dosen von 80-100 IE/kg verwendet. Nach Platzierung der Führungsdrähte in der MB- und SB-Läsion wird die MB vordilatiert. Nach Prädilatation und intrakoronarer Nitroglycerin-Gabe wird ein Koronarangiogramm durchgeführt. Basierend auf diesem Angiogramm wird ein medikamentenfreisetzender Stent (DES) der zweiten Generation im MB über dem SB platziert, so dass sein Durchmesser gemäß dem Gesetz von Murray gewählt wird. Der Stent muss lang genug sein, damit der proximale Rand des Stents mindestens 10 mm proximal zur Carina der Bifurkation liegt. Nach dem Stenting wird die proximale Optimierung (POT) des Stents im MB mit einem kurzen, nicht nachgiebigen Ballonkatheter durchgeführt, der 0,5 mm größer ist als der Durchmesser des Stents. Die distale Markierung des Ballonkatheters wird auf Höhe der Carina positioniert. Der Ballonkatheter muss mindestens bis zum Nenndurchmesser aufgeblasen werden. Nach POT und intrakoronarer Nitroglyceringabe werden Koronarangiogramme in zwei orthogonalen Projektionen angefertigt. Wenn der SB bei der quantitativen Koronarangiographieanalyse (QCA) nicht mehr als 75 % Durchmesserstenose (DS) aufweist und/oder der koronare Blutfluss geringer ist als bei TIMI III, ist das Verfahren beendet. Wenn der SB mehr als 75 % DS-Stenose oder TIMI-Fluss aufweist

Nach dem Eingriff bleiben die Patienten, die eine komplikationslose PCI hatten, 24 Stunden im Krankenhaus. Blutproben für Troponin I, CK und CK-MB werden 12 und 24 Stunden nach dem Eingriff und für C-reaktives Protein (CRP) nach 24 Stunden entnommen. Komplikationen der Eingriffe werden in der Patientenakte dokumentiert.

Die Patienten werden 1, 3, 6 und 12 Monate nach dem Eingriff in der Praxis gesehen. Eine klinische Bewertung und ein 12-Kanal-EKG sind bei jedem Besuch obligatorisch. Ein umfassendes Echokardiogramm mit 2D-Belastungsanalyse wird bei einem 3-Monats-Besuch durchgeführt. Eine wiederholte Koronarangiographie wird bei einem Besuch nach 6 Monaten durchgeführt und umfasst eine QCA-Analyse der zuvor behandelten Bifurkationsläsion.