Multislice CT angiografie koronárních bifurkací a výsledků po intervenci

Jedná se o prospektivní observační studii, která bude provedena ve dvou velkoobjemových univerzitních PCI centrech. Centra jsou: Klinické nemocniční centrum Zemun-Bělehrad, Kardiologické oddělení, a Klinické centrum Srbska, Kardiologická klinika. Studijní populace se skládá z pacientů se „skutečnými“ koronárními bifurkacemi (Medina 1.0.1; 0,1,1; 1.1.1) s >50% stenózou v MB i SB9. Pacienti jsou naplánováni k provedení PCI na základě klinických nálezů. Před PCI pacienti podstoupí MSCTA. Hypotézou studie je, že MSCTA před PCI pro „skutečné“ léze mimo levé hlavní bifurkace může určit charakteristiky aterosklerotického plátu u MB a SB a předpovědět významné zúžení SB po provizorním stentování. Primárním cílem je určit, které charakteristiky plaku u „skutečných“ nelevých hlavních bifurkačních lézí u MB a SB, podle hodnocení MSCTA, mohou ovlivnit výskyt ostiálního kompromisu SB po provizorním stentování. Charakteristiky plaku, které budou zkoumány, zahrnují: úhel mezi tepnami, stupeň stenózy, délku stenózy, hustotu plaku, objem plaku, pozitivní remodelaci tepny a přítomnost skvrnitých kalcifikací.

Sekundárním cílem je zjistit, zda MSCTA správně identifikuje stupeň stenózy a složení aterosklerotického plátu u MB a SB bifurkačních lézí ve srovnání s invazivní kvantitativní koronarografií a IVUS. Také určit korelaci mezi smykovým napětím endoteliální stěny, vypočteným pomocí matematického modelu fluidně dynamické rekonstrukce nálezů MSCTA, a stupněm stenózy a složením aterosklerotického plátu u MB a SB bifurkační léze. Dalším cílem je zjistit korelaci mezi stenózou SB a koronárním průtokem krve po provizorním stentování a regionální funkcí myokardu hodnocenou zobrazovací echokardiografií deformace myokardu v oblasti levé komory zásobované SB, bezprostředně po intervenci a po třech měsících. Pacienti ve studii budou vybráni na základě předchozího diagnostického koronárního angiogramu. Podstoupí MSCTA na řezném CT skeneru Toshiba Aquilion CXL 128 pomocí předdefinovaného protokolu. Postup bude zahrnovat kalciové skórování (Agatston) a poté CT angiografii s použitím kontrastní látky Ultravist 370 ((koncentrace iopromidu 370 mg/ml, Bayer Health Care, Německo). Angiogramy MSCTA budou analyzovány pomocí specializovaného softwaru Vital Vitrea Advanced 6.2, Vital Images, Minnetonka, Minnesota, USA. Analýza bifurkačních lézí bude zahrnovat: měření úhlu mezi MB a SB, měření délky léze, referenční průměr cévy, stupeň stenózy, analýzu aterosklerotického plátu 10 mm proximálně a distálně v MB a 5 mm od ústí SB a na úrovni maximální stenózy (minimální průměr lumenu).

Analýza plaku bude zahrnovat:

1. Typ tkáně podle hustoty: lipidová, fibrolipidová nebo kalcifikovaná,
2. Objem plaku na úrovni bifurkace
3. Pozitivní remodelace tepny na úrovni bifurkace
4. Přítomnost skvrnité kalcifikace. Před zákrokem PCI bude provedeno vyhodnocení IVUS pomocí iLab® Ultrasound Imaging System (Boston Scientific, Natick, Massachusetts, USA), MB a pokud možno i SB. K vyhodnocení obou větví před PCI procedurou bude použit automatický pullback rychlostí 0,5 mm/s.

Počáteční strategií pro PCI bude provizorní stentování. Volba cévního přístupu, zaváděcích katetrů a koronárních drátů je ponechána na uvážení operátorů. Jako periprocedurální antikoagulace bude použit heparin v dávkách 80-100 IU/kg. Po umístění vodicích drátů do léze MB a SB bude MB predilována. Po predilaci a intrakoronárním podání nitroglycerinu bude proveden koronární angiogram. Na základě tohoto angiogramu bude do MB přes SB umístěn lékový stent druhé generace (DES), takže jeho průměr bude zvolen podle Murrayova zákona. Stent bude muset být dostatečně dlouhý, aby proximální okraj stentu byl alespoň 10 mm proximálně od kariny bifurkace. Po zavedení stentu bude provedena proximální optimalizace (POT) stentu v MB pomocí krátkého nevyhovujícího balónkového katétru o 0,5 mm větším než je průměr stentu. Distální značka balónkového katétru bude umístěna na úrovni kariny. Nafouknutí balónkového katétru musí být alespoň do jmenovitého průměru. Po POT a intrakoronárním podání nitroglycerinu budou provedeny koronární angiogramy ve dvou ortogonálních projekcích. Pokud SB nemá více než 75% stenózu průměru (DS) na kvantitativní koronární angiografické analýze (QCA) a/nebo koronární průtok krve menší než TIMI III, je výkon ukončen. Pokud má SB více než 75 % stenózy DS nebo průtoku TIMI

Po zákroku zůstanou pacienti, kteří měli bezproblémovou PCI, v nemocnici 24 hodin. Krevní vzorky pro troponin I, CK a CK-MB budou odebrány 12 a 24 hodin po výkonu a pro C reaktivní protein (CRP) po 24 hodinách. Komplikace intervencí budou zdokumentovány ve studijním souboru pacientů.

Pacienti budou viděni v ordinaci 1, 3, 6 a 12 měsíců po zákroku. Klinické hodnocení a 12kanálové EKG jsou povinné při každé návštěvě. Při 3měsíční návštěvě bude proveden komplexní echokardiogram s 2D analýzou kmene. Opakovaná koronarografie bude provedena při 6měsíční návštěvě a bude zahrnovat QCA analýzu dříve léčené bifurkační léze.