Angiografía por TC multicorte de bifurcaciones coronarias y resultados después de la intervención

Este es un estudio prospectivo, observacional, que se llevará a cabo en dos centros universitarios PCI de alto volumen. Los centros son: Centro Hospitalario Clínico Zemun-Belgrado, Departamento de Cardiología y Centro Clínico de Serbia, Clínica de Cardiología. La población de estudio consta de pacientes con bifurcaciones coronarias "verdaderas" (Medina 1.0.1; 0.1.1; 1.1.1) con estenosis >50% tanto en MB como en SB9. Los pacientes están programados para someterse a PCI en función de los hallazgos clínicos. Antes de PCI, los pacientes se someterán a MSCTA. La hipótesis del estudio es que la MSCTA antes de la PCI para las lesiones de bifurcación principal no izquierda "verdaderas" puede determinar las características de la placa aterosclerótica en MB y SB y predecir un estrechamiento significativo de SB después de la colocación de un stent provisional. El objetivo principal es determinar qué características de la placa de las lesiones de bifurcación principal no izquierda "verdaderas" en MB y SB, según lo evaluado por MSCTA, pueden afectar la aparición de compromiso del ostium de SB después de la colocación de stent provisional. Las características de la placa que se investigarán incluyen: el ángulo entre las arterias, el grado de estenosis, la longitud de la estenosis, la densidad de la placa, el volumen de la placa, la remodelación positiva de la arteria y la presencia de calcificaciones irregulares.

Los objetivos secundarios son determinar si la MSCTA identifica correctamente el grado de estenosis y la composición de la placa aterosclerótica en MB y SB de lesiones en bifurcación en comparación con la angiografía coronaria cuantitativa invasiva y la IVUS. También para determinar la correlación entre la tensión de cizallamiento de la pared endotelial, calculada utilizando un modelo matemático de reconstrucción dinámica de fluidos de los hallazgos de la MSCTA, y el grado de estenosis y la composición de la placa aterosclerótica en MB y SB de la lesión de bifurcación. Otro objetivo es determinar la correlación entre la estenosis del SB y el flujo sanguíneo coronario después de la colocación de un stent provisional y la función miocárdica regional evaluada mediante ecocardiografía de imágenes de deformación miocárdica en el área del ventrículo izquierdo inervada por el SB, inmediatamente después de la intervención y después de tres meses. Los pacientes del estudio se seleccionarán en función de un angiograma coronario de diagnóstico previo. Se someterán a MSCTA en un escáner de tomografía computarizada Toshiba Aquilion CXL de 128 cortes utilizando un protocolo predefinido. El procedimiento incluirá la puntuación de calcio (Agatston) y luego la angiografía por TC con el agente de contraste Ultravist 370 ((concentración de iopromida 370 mg/ml, Bayer Health Care, Alemania). Los angiogramas MSCTA se analizarán con el software dedicado Vital Vitrea Advanced 6.2, Vital Images, Minnetonka, Minnesota, EE. UU. Los análisis de lesión en bifurcación incluirán: la medida del ángulo entre MB y RS, medida de la longitud de la lesión, diámetro de referencia del vaso, grado de estenosis, análisis de placa aterosclerótica 10 mm proximal y distal en la MB, y 5 mm desde la ostium de la RS, y a nivel de máxima estenosis (diámetro mínimo de la luz).

Los análisis de placa incluirán:

1. Tipo de tejido en función de la densidad: lipídico, fibrolipídico o calcificado,
2. Volumen de placa a nivel de bifurcación
3. Remodelación positiva de la arteria a nivel de la bifurcación
4. Presencia de calcificación irregular. Antes del procedimiento de PCI, se realizará la evaluación IVUS utilizando iLab® Ultrasound Imaging System (Boston Scientific, Natick, Massachusetts, EE. UU.), de la MB y, si es posible, de la SB. Se utilizará un retroceso automático a 0,5 mm/s para evaluar ambas ramas antes del procedimiento PCI.

La estrategia inicial para PCI será la colocación de un stent provisional. La elección del acceso vascular, los catéteres guía y los cables coronarios se deja a discreción de los operadores. Se utilizará heparina en dosis de 80-100 UI/kg como anticoagulación periprocedimiento. Tras colocar las guías en la lesión MB y RS, se predilatará la MB. Después de la predilatación y la administración de nitroglicerina intracoronaria, se realizará un angiograma coronario. En base a este angiograma, se colocará un stent liberador de fármacos (SFA) de segunda generación en la MB a través de la RS, de manera que su diámetro se elegirá de acuerdo con la ley de Murray. El stent tendrá que ser lo suficientemente largo para que el margen proximal del stent esté al menos 10 mm proximal a la carina de la bifurcación. Después de la colocación del stent, se realizará la optimización proximal (POT) del stent en el MB utilizando un catéter corto con balón no compatible de 0,5 mm más grande que el diámetro del stent. El marcador distal del catéter con balón se colocará a la altura de la carina. El inflado del catéter con globo debe ser al menos hasta el diámetro nominal. Después de la administración de POT y nitroglicerina intracoronaria, se realizarán angiogramas coronarios en dos proyecciones ortogonales. Si la RL no tiene más de 75% de estenosis de diámetro (SD) en el análisis de angiografía coronaria cuantitativa (QCA) y/o flujo sanguíneo coronario menor que TIMI III, el procedimiento finaliza. Si la RS tiene más del 75% de estenosis de SD o flujo TIMI

Después del procedimiento, los pacientes que tuvieron una ICP sin incidentes permanecerán en el hospital durante 24 h. Se recogerán muestras de sangre para troponina I, CK y CK-MB a las 12 y 24 h del procedimiento, y para proteína C reactiva (PCR) a las 24 h. Las complicaciones de las intervenciones se documentarán en el expediente del estudio del paciente.

Los pacientes serán vistos en la visita de la oficina a los 1, 3, 6 y 12 meses después del procedimiento. La evaluación clínica y el ECG de 12 canales son obligatorios en cada visita. Se realizará un ecocardiograma completo con análisis de tensión 2D en la visita de 3 meses. Se realizarán angiografías coronarias repetidas en la visita a los 6 meses e incluirán un análisis QCA de la lesión en bifurcación previamente tratada.