Мультиспиральная КТ-ангиография коронарных бифуркаций и исходы после вмешательства

Это проспективное обсервационное исследование, которое будет проводиться в двух крупных университетских центрах ЧКВ. Центры: Клинический больничный центр Земун-Белград, кардиологическое отделение и Клинический центр Сербии, кардиологическая клиника. Исследуемая популяция состоит из пациентов с «истинными» коронарными бифуркациями (Medina 1.0.1; 0.1.1; 1.1.1) со стенозом> 50% как в MB, так и в SB9. На основании клинических данных пациентам назначают ЧКВ. Перед ЧКВ пациенты будут проходить MSCTA. Гипотеза исследования заключается в том, что MSCTA перед ЧКВ для «истинных» поражений не левой главной бифуркации может определить характеристики атеросклеротических бляшек в MB и SB и предсказать значительное сужение SB после временного стентирования. Первичная цель состоит в том, чтобы определить, какие характеристики бляшки «истинных» поражений не левой главной бифуркации при MB и SB, по оценке MSCTA, могут влиять на возникновение устьевого компромисса SB после временного стентирования. Характеристики бляшки, которые будут исследованы, включают: угол между артериями, степень стеноза, длину стеноза, плотность бляшки, объем бляшки, положительное ремоделирование артерии и наличие точечных кальцинатов.

Вторичные цели заключаются в том, чтобы определить, правильно ли MSCTA определяет степень стеноза и состав атеросклеротических бляшек в MB и SB бифуркационных поражений по сравнению с инвазивной количественной коронарографией и ВСУЗИ. Также определить взаимосвязь между напряжением сдвига стенки эндотелия, рассчитанным с помощью математической модели гидродинамической реконструкции результатов MSCTA, степенью стеноза и составом атеросклеротических бляшек в МБ и СБ бифуркационного поражения. Другой целью является определение корреляции между стенозом СБ и коронарным кровотоком после временного стентирования и регионарной функцией миокарда, оцениваемой с помощью эхокардиографии с визуализацией деформации миокарда в области левого желудочка, кровоснабжаемого СБ, сразу после вмешательства и через три месяца. Пациенты для исследования будут отобраны на основе предыдущей диагностической коронарной ангиограммы. Они будут проходить MSCTA на 128-срезовом компьютерном томографе Toshiba Aquilion CXL с использованием предварительно определенного протокола. Процедура будет включать оценку кальция (Agatston), затем КТ-ангиографию с использованием контрастного вещества Ultravist 370 ((концентрация йопромида 370 мг/мл, Bayer Health Care, Германия). Ангиограммы MSCTA будут анализироваться с использованием специального программного обеспечения Vital Vitrea Advanced 6.2, Vital Images, Миннетонка, Миннесота, США. Анализ бифуркационного поражения будет включать: измерение угла между MB и SB, измерение длины поражения, эталонный диаметр сосуда, степень стеноза, анализ атеросклеротических бляшек на 10 мм проксимальнее и дистальнее MB и в 5 мм от устья БС, так и на уровне максимального стеноза (минимального диаметра просвета).

Анализ зубного налета будет включать:

1. Тип ткани по плотности: липидная, фибролипидная или кальцифицированная,
2. Объем бляшки на уровне бифуркации
3. Положительное ремоделирование артерии на уровне бифуркации
4. Наличие пятнистого обызвествления. Перед процедурой ЧКВ будет проведена оценка ВСУЗИ с использованием системы ультразвуковой визуализации iLab® (Boston Scientific, Natick, Massachusetts, США) MB и, если возможно, SB. Автоматический отвод со скоростью 0,5 мм/с будет использоваться для оценки обеих ветвей перед процедурой ЧКВ.

Первоначальной стратегией ЧКВ будет временное стентирование. Выбор сосудистого доступа, направляющих катетеров и коронарных проводников остается на усмотрение оператора. В качестве перипроцедурной антикоагулянтной терапии будет использоваться гепарин в дозах 80-100 МЕ/кг. После размещения проводников в области поражения MB и SB MB будет предварительно дилатирован. После предварительной дилатации и интракоронарного введения нитроглицерина будет выполнена коронарография. На основании этой ангиограммы стент с лекарственным покрытием второго поколения (СЛП) будет помещен в МБ поперек СБ, так что его диаметр будет выбран в соответствии с законом Мюррея. Стент должен быть достаточно длинным, чтобы проксимальный край стента находился не менее чем на 10 мм проксимальнее киля бифуркации. После стентирования будет выполнена проксимальная оптимизация (ПОТ) стента в МБ с использованием короткого неэластичного баллонного катетера на 0,5 мм больше диаметра стента. Дистальный маркер баллонного катетера будет располагаться на уровне киля. Раздувание баллонного катетера должно быть не менее номинального диаметра. После ПОТ и интракоронарного введения нитроглицерина делают коронароангиограммы в двух ортогональных проекциях. Если СК не имеет стеноза по диаметру (ДС) более 75% по данным количественного анализа коронароангиографии (ККА) и/или коронарный кровоток меньше, чем TIMI III, процедура закончена. Если SB имеет стеноз DS более 75% или кровоток по TIMI

После процедуры пациенты, перенесшие ЧКВ без осложнений, остаются в больнице на 24 часа. Образцы крови на тропонин I, CK и CK-MB будут собирать через 12 и 24 часа после процедуры, а на С-реактивный белок (СРБ) — через 24 часа. Осложнения вмешательств будут задокументированы в файле исследования пациентов.

Пациенты будут осмотрены в кабинете через 1, 3, 6 и 12 месяцев после процедуры. Клиническая оценка и 12-канальная ЭКГ обязательны при каждом посещении. Комплексная эхокардиограмма с 2D-анализом деформации будет сделана при посещении через 3 месяца. Повторная коронарная ангиография будет выполнена при посещении через 6 месяцев и будет включать анализ QCA ранее пролеченного бифуркационного поражения.