CT Scan et échographie pulmonaire pour améliorer le diagnostic de la pneumonie acquise par ventilation en USI (ECTOPICUS)

Le diagnostic de la PAV et de la trachéobronchite est souvent difficile dans la CU sous ventilation mécanique, et survient généralement assez tôt après la phase initiale d'instabilité hémodynamique, et caractérisé par des besoins massifs de soutien liquidien et de perfusion de médicaments. L'étalon-or est toujours la radiographie thoracique standard, fournissant une image de l'ensemble des anomalies dues à l'insuffisance cardiaque et à l'œdème pulmonaire cardiogénique. Le taux élevé d'eau dans le thorax des patients sous ventilation assistée et assistance hémodynamique est responsable d'une mauvaise interprétation des anomalies visualisées sur les radiographies. Il est souvent considéré que l'échographie pulmonaire est utile pour apprécier l'implication de l'épanchement pleural, expliquant les étiologies de l'hypoxémie, où l'insuffisance cardiaque est exclue par l'évaluation échographique simultanée. Cependant, il n'est pas bien connu que le parenchyme pulmonaire peut être exploré par échographie, et qu'il fournit beaucoup d'informations sur la quantité de liquide à l'intérieur, et le défaut d'aération. Ainsi, il peut en temps réel aider le médecin à guider la thérapeutique et à mieux gérer la ventilation. De plus, la suspicion d'infection, cliniquement et biologiquement, conduit à la prescription précoce d'antibiotiques, étant donné que la radiographie est anormale. Savoir qu'il existe désormais une consolidation parenchymateuse mais plutôt un épanchement ou un certain degré d'œdème pulmonaire pourrait permettre d'éviter de traiter à tort une infection respiratoire.

Les mêmes réflexions peuvent être tenues concernant le scanner thoracique, un examen souvent réalisé au stade précoce de la prise en charge dans une situation critique. On peut tenir pour acquis que lorsqu'il se produit dans les 48 premières heures de réanimation, cet examen montre dans un certain nombre de cas des anomalies préexistantes, révélées quelques heures plus tard par la radiographie du thorax, lorsque la suspicion d'infection respiratoire acquise sous ventilation se fait jour. Si l'on tient compte du fait que ces anomalies vues sur les radiographies sont juste corrélées à celles que l'on pourrait voir au scanner, mais avec un certain retard, et non de novo, cela pourrait conduire à une surestimation des pneumonies acquises par ventilation, car les critères de un nouvel infiltrat radiographique ne sera plus valable. Le diagnostic de trachéobronchite pourrait alors être plus approprié dans un certain nombre de situations.

Notre objectif est de vérifier rétrospectivement par une commission d'arbitrage, que ce scanner précoce, dans les 2 premiers jours après l'admission si patient est ventilé et/ou suspicion d'infection des voies respiratoires basses, et une évaluation échographique pulmonaire systématique, réalisée par un opérateur indépendant , pourrait modifier notre appréciation de la fréquence des pneumonies acquises par ventilation, par rapport à l'appréciation du médecin en charge des patients.

Nous procédons ainsi à une évaluation répétée, au jour 0, au jour 3 et au jour 7 avec échographie, afin de donner une probabilité de pneumonie ou de trachéobronchite par l'opérateur échographe, et suggérons au médecin de donner sa propre probabilité en fonction de la routine clinique et biologique des données. Nous mesurons ensuite le taux de concordance entre les deux parties, pour voir dans quelle mesure l'évaluation systématique par échographie pleurale pourrait aider à définir la probabilité d'infection, et valider le diagnostic de pneumonie. L'impact devrait être d'améliorer la précision dans les premiers jours 2 ou 3 jours après la suspicion, lorsqu'elle est répétée, si possible par le même opérateur. L'un des principaux bénéfices pourrait être la réduction ou une meilleure réévaluation de l'antibiothérapie, si le diagnostic de pneumonie est rejeté secondairement, des cures éventuellement plus courtes pourraient être choisies, même si ce point mériterait d'être évalué dans des études ultérieures.