Utilisation d'Estriol au tiers distal du vagin pour améliorer la douleur coïtale chez les femmes ménopausées

Introduction L'application quotidienne d'œstrogène dans le vagin peut améliorer le potentiel hydrogène (pH), la sécheresse vaginale, la sensation de brûlure, la dyspareunie et les symptômes urinaires. La dyspareunie est très répandue après la ménopause ainsi que chez les femmes après un traitement gynécologique et un cancer du sein. Cependant, la prescription d'œstrogènes topiques (THT) à ces femmes est encore controversée et elles ne sont autorisées à utiliser que des crèmes hydratantes et des lubrifiants vaginaux.

Des études ont montré une augmentation des concentrations sériques d'œstrogènes (œstradiol et œstrone) après l'utilisation d'un suppositoire intravaginal contenant de l'œstradiol. Cependant, sur une cohorte de 13 479 femmes traitées pour un cancer du sein, 271 ont reçu une hormonothérapie topique (THT), et aucun risque accru de récidive n'a été montré dans cette population.

Le principal apport sanguin au vagin provient principalement des vaisseaux qui irriguent la paroi vaginale proximale, une région où l'absorption de médicament est peut-être plus intense. Cependant, une étude a montré que la concentration d'estradiol est également élevée, que le médicament ait été appliqué sur la paroi proximale ou distale du vagin. Néanmoins, cette étude n'a pas encore été répliquée.

La THT favorise une amélioration de la douleur coïtale lorsqu'elle est utilisée dans le vagin proximal, mais une large population de femmes présentant des conditions cliniques telles que la thrombophilie et le cancer du sein ne peut pas bénéficier de cette ressource. On ne sait pas si l'estriol appliqué dans la paroi distale du vagin peut entraîner des taux sériques élevés de cette hormone.

OBJECTIFS Cette étude vise à évaluer l'impact de la thérapie topique à l'estriol appliquée dans la paroi distale du vagin sur la douleur coïtale, la fonction sexuelle et l'humeur après l'utilisation de l'estriol. Évaluer le taux sérique de cette hormone après l'utilisation d'œstriol.

MÉTHODES Conception de l'étude Il s'agit d'un essai clinique prospectif, en aveugle et randomisé incluant des femmes ménopausées se plaignant de douleurs pendant les rapports sexuels. Les femmes sélectionnées seront randomisées en trois groupes : le groupe estriol proximal (PEG), le groupe estriol distal (DEG) et le groupe gel (GG). Les participants et le personnel d'assistance ne seront pas aveuglés par l'intervention.

Taille de l'échantillon La taille de l'échantillon était basée sur la taille estimée de l'effet Cohen. En supposant une mesure de taille d'effet de 0,7 (considérée comme grande par Cohen) entre les groupes, et en considérant un test de puissance de 90 % et un niveau de signification de 5 %, au moins 44 sujets dans chaque bras sont nécessaires pour un total de 132 participants.

Randomisation La randomisation sera effectuée en blocs de tailles aléatoires pour générer la séquence d'allocation aléatoire. Les participants seront randomisés en 23 blocs et répartis en groupes d'intervention en fonction de leur position dans chaque bloc.

Participants Les femmes ménopausées sexuellement actives âgées de 40 à 65 ans se plaignant de douleurs coïtales seront invitées à participer à cette étude. L'activité sexuelle doit inclure la pénétration pénis-vagin.

Évaluation du profil hormonal Des échantillons de sang seront prélevés avant l'intervention pour mesurer les taux sériques basaux de glucose à jeun, de thyréostimuline (TSH), d'hormone folliculo-stimulante (FSH) et d'estriol sérique. Ces paramètres seront appliqués à la 12ème semaine d'intervention. Les mesures de FSH, TSH et estriol seront effectuées par chimiluminescence avec l'appareil IMMULITE® 2000 (DPC IMMULITE® 2000 (Diagnostic Products Corporation, Los Angeles, Californie, États-Unis d'Amérique (USA)). Pour la mesure de l'estriol libre on utilisera le kit IMMULITE® 2000 estriol non conjugué (SIEMENS, USA). La mesure du statut hormonal aura lieu avant l'intervention (temps 1) et à la fin de l'intervention (12 semaines). Le glucose sera déterminé par spectrophotométrie automatisée à l'aide du kit de glycémie enzymatique liquide (Wiener Laboratory, 2000, Rosario, Argentine). Fonction sexuelle La fonction sexuelle sera évaluée avec l'indice de la fonction sexuelle féminine (FSFI). Il comporte 19 questions, avec 6 sous-échelles qui évaluent le désir, l'excitation, la lubrification, l'orgasme, la satisfaction et la douleur. Chaque question est à choix multiples et notée de 0 ou 1 à 5. Pour le calcul du score total (fourchette : 2 à 36), le score de chaque sous-échelle a été multiplié par un facteur, et les 6 scores ont été additionnés. Un score inférieur correspond à une fonction sexuelle moins bonne et un score inférieur à 26,55 indique un dysfonctionnement sexuel.

État émotionnel L'échelle d'anxiété et de dépression hospitalière (HAD) a été utilisée pour évaluer l'humeur. Cette échelle comporte 14 items et deux sous-échelles, avec 7 questions concernant l'anxiété (HAD-A) et 7 concernant la dépression (HAD-D). Il y a quatre réponses à chaque question (score de 0 à 3), et la somme des scores de chaque sous-échelle donne un score total de 0 à 21. Un score seuil ≥ 9 pour l'anxiété et la dépression caractérise l'état mental de la femme.

Tous les questionnaires seront appliqués individuellement par un gynécologue avant l'intervention (temps 1) et à la fin de l'intervention (12 semaines) lorsque les femmes se présenteront pour prélever des échantillons de sang. Avant d'appliquer les questionnaires, les femmes seront informées du contenu et des objectifs de la recherche, et seront également informées de la question de la confidentialité.

Évaluation de la douleur coïtale La douleur coïtale sera évaluée par l'échelle visuelle analogique et le questionnaire sur la douleur de McGill, un outil multidimensionnel composé de 4 groupes de construits divisés en 20 sous-groupes : le groupe sensoriel-discriminant (sous-groupes 1 à 10) concerne la traction, chaleur, torsion, entre autres; le groupe motivationnel-affectif (sous-groupes 11 à 15) décrit les aspects de la dimension affective de la tension, ainsi que la punition par la peur et les réponses neurovégétatives ; les descripteurs de l'évaluation de la composante cognitive (sous-groupe 16) permettent au patient d'exprimer l'appréciation globale de l'expérience douloureuse ; les sous-groupes 17 à 20 comprennent des articles divers. Le sujet ne peut choisir qu'une seule alternative pour chaque sous-groupe, donc plus le nombre de descripteurs d'intensité de la douleur les plus marqués est élevé, le score maximum étant de 78. Ce questionnaire sera appliqué individuellement par un gynécologue au début et à 12 semaines d'intervention.

INTERVENTION Pour le groupe PEG, les femmes recevront des conseils professionnels pour utiliser un applicateur à seulement 3 cm à l'intérieur du vagin, une fois la nuit, une nuit sur l'autre, en position couchée pour dormir, avec une femme en position dorsale insérant l'applicateur à 3 cm à travers le orifice vaginal. Pour le groupe DEG, les femmes recevront des conseils professionnels pour utiliser un applicateur totalement à l'intérieur du vagin. L'application sera recommandée une fois par nuit, en position couchée pour dormir, avec une femme en position dorsale insérant l'applicateur à 10 cm à travers l'orifice vaginal. Le lubrifiant sera acquis par le chercheur sous forme commerciale et devra être utilisé lors des rapports sexuels dans le vagin avant la pénétration du pénis.

Attestation du bon usage de la prescription Un chercheur contactera le patient par téléphone toutes les deux semaines pour certifier le bon usage ou tout symptôme indésirable lié à l'utilisation du médicament.

ASPECTS ÉTHIQUES Ce projet a été approuvé par le Comité institutionnel d'éthique de la recherche et toutes les femmes doivent signer le consentement éclairé. Ce projet sera guidé selon les normes éthiques par la Résolution 196/96 du Conseil National de la Santé sur la recherche avec l'être humain.

Analyse statistique Les variables qualitatives sont décrites en tenant compte des fréquences absolues et relatives, tandis que les variables quantitatives sont exprimées par des mesures de position centrale et de dispersion. La comparaison entre les groupes d'étude sera effectuée en utilisant le modèle de régression linéaire des effets mixtes ; l'analyse des résidus du modèle sera représentée par des graphiques normaux. La mesure de Cohen sera utilisée comme mesure de taille, qui est exprimée par la différence entre la moyenne divisée par l'écart type. Le système d'analyse statistique (SAS) sera utilisé pour l'analyse des données.