El uso de estriol en el tercio distal de la vagina mejora el dolor coital en mujeres posmenopáusicas

Introducción La aplicación diaria de estrógenos en la vagina puede mejorar el potencial de hidrógeno (pH), la sequedad vaginal, la sensación de ardor, la dispareunia y los síntomas urinarios. La dispareunia es muy frecuente después de la menopausia, así como en mujeres después de un tratamiento ginecológico y de cáncer de mama. Sin embargo, la prescripción de la terapia estrogénica tópica (THT) a estas mujeres sigue siendo controvertida y solo se les permite usar crema humectante y lubricantes vaginales.

Los estudios han demostrado un aumento de las concentraciones séricas de estrógenos (estradiol y estrona) después del uso de óvulos intravaginales que contienen estradiol. Sin embargo, de una cohorte de 13 479 mujeres tratadas por cáncer de mama, 271 recibieron terapia hormonal tópica (THT), y no se mostró un mayor riesgo de recurrencia en esta población.

El principal aporte de sangre a la vagina proviene principalmente de los vasos que irrigan la pared vaginal proximal, región donde posiblemente la captación del fármaco sea más intensa. Sin embargo, un estudio mostró que la concentración de estradiol es igualmente alta independientemente de si el fármaco se aplicó en la pared proximal o distal de la vagina. Sin embargo, este estudio aún no ha sido replicado.

La THT promueve una mejoría del dolor coital cuando se usa en la vagina proximal, pero una gran población de mujeres con condiciones clínicas como trombofilia y cáncer de mama no pueden beneficiarse de este recurso. No se sabe si el estriol aplicado en la pared vaginal distal puede conducir a niveles séricos elevados de esta hormona.

OBJETIVOS Este estudio tiene como objetivo evaluar el impacto de la terapia tópica con estriol aplicada en la pared distal de la vagina en el dolor coital, la función sexual y el estado de ánimo después del uso de estriol. Para evaluar el nivel sérico de esta hormona después del uso de estriol.

MÉTODOS Diseño del estudio Este es un ensayo clínico prospectivo, ciego y aleatorizado que incluye mujeres posmenopáusicas que se quejan de dolor durante el coito. Las mujeres seleccionadas se distribuirán aleatoriamente en tres grupos: grupo proximal de estriol (PEG), grupo distal de estriol (DEG) y grupo de gel (GG). Los participantes y el personal de asistencia no estarán cegados a la intervención.

Tamaño de la muestra El tamaño de la muestra se basó en el tamaño del efecto Cohen estimado. Suponiendo una medida del tamaño del efecto de 0,7 (considerada grande por Cohen) entre los grupos, y considerando una prueba de potencia del 90 % y un nivel de significancia del 5 %, se requieren al menos 44 sujetos en cada brazo para un total de 132 participantes.

Aleatorización La aleatorización se realizará en bloques de tamaños aleatorios para generar la secuencia de asignación aleatoria. Los participantes serán aleatorizados en 23 bloques y distribuidos en grupos de intervención según su posición en cada bloque.

Participantes Se invitará a participar en este estudio a mujeres posmenopáusicas sexualmente activas entre 40 y 65 años que se quejan de dolor coital. La actividad sexual debe incluir penetración pene-vagina.

Evaluación del perfil hormonal Se recolectarán muestras de sangre antes de la intervención para medir los niveles séricos basales de glucosa en ayunas, hormona estimulante de la tiroides (TSH), hormona estimulante del folículo (FSH) y estriol sérico. Estos parámetros se aplicarán en la semana 12 de intervención. Las mediciones de FSH, TSH y estriol se realizarán por quimioluminiscencia con dispositivo IMMULITE® 2000 (DPC IMMULITE® 2000 (Diagnostic Products Corporation, Los Ángeles, California, Estados Unidos de América (USA)). Para la medición de estriol libre se utilizará IMMULITE® kit 2000 estriol no conjugado (SIEMENS, USA). La medición del estado hormonal se realizará antes de la intervención (tiempo 1) y al final de la intervención (12 semanas). La glucosa se determinará por espectrofotometría automatizada utilizando el kit de glucemia enzimática líquida (Laboratorio Wiener, 2000, Rosario, Argentina) Función sexual La función sexual se evaluará con el Índice de Función Sexual Femenina (FSFI). Tiene 19 preguntas, con 6 subescalas que evalúan el deseo, la excitación, la lubricación, el orgasmo, la satisfacción y el dolor. Cada pregunta es de opción múltiple y se puntúa de 0 ó 1 a 5. Para el cálculo de la puntuación total (rango: 2 a 36), la puntuación de cada subescala se multiplicó por un factor y se sumaron las 6 puntuaciones. Una puntuación más baja corresponde a una peor función sexual, y una puntuación por debajo de 26,55 indica disfunción sexual.

Condición emocional Se utilizó la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HAD) para evaluar el estado de ánimo. Esta escala tiene 14 ítems y dos subescalas, con 7 preguntas sobre ansiedad (HAD-A) y 7 sobre depresión (HAD-D). Hay cuatro respuestas para cada pregunta (puntuación de 0 a 3), y la suma de las puntuaciones de cada subescala proporciona una puntuación total de 0 a 21. Una puntuación de corte ≥ 9 para ansiedad y depresión caracteriza el estado mental de la mujer.

Todos los cuestionarios serán aplicados individualmente por un ginecólogo antes de la intervención (momento 1) y al final de la intervención (12 semanas) cuando la mujer acude a la recogida de muestras de sangre. Antes de aplicar los cuestionarios, se informará a las mujeres sobre el contenido y los objetivos de la investigación, así como sobre el tema de la confidencialidad.

Evaluación del dolor coital El dolor coital se evaluará mediante la Escala visual analógica y el Cuestionario de dolor de McGill, una herramienta multidimensional que consta de 4 grupos de constructos divididos en 20 subgrupos: Grupo sensorial-discriminatorio (subgrupos 1 a 10) relacionado con la tracción, calor, torcer, entre otros; el grupo motivacional-afectivo (subgrupos 11 a 15) describe los aspectos de la dimensión afectiva de la tensión, así como el miedo al castigo y las respuestas neurovegetativas; los descriptores de la evaluación del componente cognitivo (subgrupo 16) permiten al paciente expresar la valoración global de la experiencia dolorosa; los subgrupos 17-20 comprenden artículos diversos. El sujeto puede elegir solo una alternativa para cada subgrupo, por lo que cuanto mayor sea el número de descriptores de intensidad de dolor más marcados, siendo la puntuación máxima de 78. Este cuestionario será aplicado individualmente por un médico ginecólogo al inicio ya las 12 semanas de intervención.

INTERVENCIÓN Para el grupo PEG, las mujeres recibirán orientación profesional para usar un aplicador de solo 3 cm dentro de la vagina, una vez por la noche, cada dos noches, mientras están acostadas para dormir, con una mujer en posición dorsal insertando el aplicador 3 cm a través de la introito vaginal. Para el grupo DEG, las mujeres recibirán orientación profesional para usar un aplicador totalmente dentro de la vagina. Se recomendará la aplicación una vez cada dos noches, mientras se está acostada para dormir, con una mujer en posición dorsal introduciendo el aplicador 10 cm a través del introito vaginal. El lubricante será adquirido por el investigador en forma comercial y deberá ser utilizado durante las relaciones sexuales en el introito vaginal previo a la penetración del pene.

Certificación del uso correcto de la prescripción Un investigador contactará telefónicamente con el paciente cada dos semanas para certificar el uso correcto o cualquier síntoma adverso relacionado con el uso del medicamento.

ASPECTOS ÉTICOS Este proyecto fue aprobado por el Comité Institucional de Ética en Investigación, y todas las mujeres deberán firmar el Consentimiento Informado. Este proyecto se orientará de acuerdo con las normas éticas de la Resolución 196/96 del Consejo Nacional de Salud sobre investigación con el ser humano.

Análisis estadístico Las variables cualitativas se describen considerando las frecuencias absolutas y relativas, mientras que las variables cuantitativas se expresan mediante medidas de posición central y dispersión. La comparación entre los grupos de estudio se realizará mediante el modelo de regresión lineal de efectos mixtos; el modelo de análisis de residuos se representará a través de gráficos normales. Como medida de tamaño se utilizará la medida de Cohen, que se expresa por la diferencia entre la media dividida por la desviación estándar. Para el análisis de datos se utilizará el Sistema de Análisis Estadístico (SAS).