Prédiction de la réponse inflammatoire et du syndrome hypotenseur après une chirurgie cardiaque par le niveau de copeptine préopératoire (MicorSIRS)

La survenue d'un syndrome de réponse inflammatoire systémique sévère (SRIS) après chirurgie cardiaque élective avec circulation extracorporelle (PCB) est estimée à environ 20 % des cas et se caractérise par des modifications hémodynamiques (tachycardie, hypotension, hypovolémie). Il est également responsable d'une vasodilatation avec altération de la microcirculation impliquant une augmentation de la morbi-mortalité liée au dysfonctionnement des organes et au risque de translocation bactérienne. Cependant, la participation du système vasopressinergique dans l'altération fonctionnelle de la microcirculation n'est pas claire.

La copeptine est considérée comme un marqueur de la sécrétion de vasopressine, dérivant du même précurseur, étant plus stable et facile à doser. Dans une précédente étude portant sur 64 patients atteints de CPB, les investigateurs ont montré que des taux préopératoires élevés de copeptine étaient associés à la survenue d'un syndrome de vasodilatation après chirurgie cardiaque (incidence 15 %) avec un déficit relatif en vasopressine postopératoire.

Les altérations microcirculatoires peuvent être explorées à travers l'étude de l'oxygénation tissulaire par NIRS (StO2) au repos et en réponse à un défi hypoxique (fourni par une brève occlusion vasculaire). En cas de choc septique, les pentes de récupération altérées de l'oxygénation tissulaire sont associées à un mauvais pronostic. Les chercheurs pourraient trouver un impact similaire sur le pronostic en cas de choc cardiogénique si les premières heures de soins n'amélioraient pas cette pente de récupération.

Les chercheurs émettent l'hypothèse qu'une augmentation de la stimulation préopératoire du système vasopressinergique (en réponse à des conditions aiguës ou chroniques) pourrait favoriser la survenue d'une vasodilatation pendant et après la CEC et augmenter les symptômes d'une réponse inflammatoire après la CEC. L'implication de la vasopressine dans le dysfonctionnement microcirculatoire est inconnue.

Il s'agit d'une étude de validation d'un test prédictif de physiopathologie et de pronostic. Cette étude sera monocentrique, prospective et observationnelle en soins de routine.

L'objectif principal de l'étude est de prédire l'apparition d'un SIRS sévère ou d'un syndrome de vasodilatation postopératoire après CEC par le taux de copeptine plasmatique préopératoire dans une population de chirurgie cardiaque.

Les objectifs secondaires sont d'évaluer les incidences des dysfonctionnements microcirculatoires, des chocs et des défaillances d'organes après CEC, de déterminer la cinétique postopératoire de la copeptine chez les patients atteints de SIRS sévère, d'évaluer le pronostic avec la durée de séjour en USI et la mortalité à J28.

Les données sont enregistrées de manière prospective sur un formulaire papier de rapport de cas par les médecins des soins intensifs en charge des patients sur la base d'observations cliniques et de dossiers médicaux électroniques. L'assurance qualité, le suivi et l'audit sont assurés par le promoteur de l'étude. Les données seront vérifiées par l'enquêteur principal pour évaluer l'exactitude et l'exhaustivité des données saisies dans le CRF.

Les patients sont recrutés pendant la période préopératoire après sélection des critères d'inclusion et d'exclusion, fourniture d'informations et obtention d'un consentement écrit.

En considérant une sensibilité attendue pour prédire le SRIS par la copeptine préopératoire de l'ordre de 80%, le nombre de cas (sujets avec SRIS sévère) à inclure pour obtenir une estimation de la sensibilité avec une borne inférieure de 95% à 55% est placé dans 42 cas. En considérant une incidence de SRIS sévère à 20 %, le nombre total de patients à inclure dans l'étude est de 200. Dans notre centre les investigateurs réalisent 700 CPB/an, 70% répondaient aux critères d'inclusion.

Pour l'objectif principal, la performance prédictive de la copeptine préopératoire pour la survenue d'un SIRS sévère post-PCB sera évaluée par la construction d'une courbe ROC avec recherche d'un seuil optimal maximisant la sensibilité et la spécificité (calcul de l'indice de Youden) à estimer ensuite avec leur intervalle de confiance à 95 %.

En ce qui concerne les objectifs secondaires, les taux de copeptine seront comparés en fonction de la présence d'un dysfonctionnement microcirculatoire postopératoire, d'une défaillance hémodynamique, d'un dysfonctionnement d'organe et de facteurs préopératoires à l'aide d'un test d'écart réduit. Des analyses univariées et multivariées par régressions linéaires seront réalisées pour rechercher les facteurs préopératoires associés de manière significative et indépendante à un taux élevé de copeptine. La cinétique postopératoire de la copeptine sera modélisée à l'aide de régressions linéaires mixtes avec une constante +/- une pente aléatoire et en tenant compte de la corrélation intra-individuelle des dosages. La valeur pronostique de la pente de récupération préopératoire de la copeptine et de la StO2 postopératoire sur la mortalité à J28 sera analysée à l'aide de la courbe ROC, détermination d'un seuil optimal à l'aide de l'indice de Youden puis calcul de la sensibilité et de la spécificité avec leur intervalle de confiance à 95 %.