Échographie diaphragmatique dans l'insuffisance respiratoire aiguë hypoxique - hypercapnique (IRA) (DiaDea)

Critères d'inclusion : insuffisance respiratoire entraînant une acidose respiratoire à traiter par VNI, âge > = 18 ans

Critères d'exclusion : œdème pulmonaire aigu, pathologies interstitielles coexistantes, pathologies neuromusculaires, déformation de la cage thoracique, antécédent de paralysie diaphragmatique, instabilité hémodynamique, hypertension intracrânienne, grossesse, contre-indication absolue à la VNI, nécessité d'une intubation immédiate, thoracotomie récente, présence d'un pneumothorax ou d'un pneumomédiastin.

Après le triage du patient, le transfert en salle de choc et l'évaluation primaire par le personnel du service des urgences, une échographie diaphragmatique est effectuée lorsque l'indication VNI est donnée.

La VNI est livrée avec un masque facial ; la ventilation est réglée dans l'application VNI, mode aide inspiratoire. La pression expiratoire positive (PEP) et la fraction d'oxygène inspiré (FiO2) sont ajustées pour obtenir une saturation périphérique en oxygène (Spo2) entre 88 et 92 %. L'aide inspiratoire est réglée pour atteindre un volume cible compris entre 6 et 8 (ml/kg) et une fréquence respiratoire < 30 actes respiratoires par minute.

Respectivement une et deux heures après le début de la VNI, une échographie diaphragmatique et une analyse des GSA sont à nouveau réalisées.

Les critères d'échec de la VNI sont définis par la nécessité d'une intubation endotrachéale ou par le décès.

Critères d'échec de la VNI : gaz sanguins inchangés ou aggravés malgré la VNI ; nécessité de protéger les voies respiratoires en raison d'une détérioration neurologique ou de sécrétions massives ; instabilité hémodynamique ou anomalies électrocardiographiques majeures ; dyspnée incontrôlée et intolérance/refus de la VNI.

Mesures générales À l'admission, la sévérité clinique est enregistrée par l'échelle de coma de Glasgow (GCS), le score II d'évaluation de la physiologie aiguë et de la santé chronique (APACHE II).

Les valeurs ABG (PH, tension artérielle en oxygène (paO2), tension artérielle en dioxyde de carbone (paCo2), paO2/FiO2, bicarbonates (HCO3), lactate) seront enregistrées avant VNI, à 1 heure et 2 heures plus tard.

Une radiographie pulmonaire et un prélèvement de sang périphérique (hémochrome avec numération des cellules en bande, protéine C-réactive (CRP) et électrolytes) seront effectués dans les 24 heures suivant l'admission.

La présence d'une pneumonie, d'une septicémie et d'un traitement antérieur avec des stéroïdes systémiques ou inhalés sera enregistrée.

Échographie du diaphragme

L'évaluation échographique de la fonction diaphragmatique est réalisée à l'admission avant de commencer la VNI, 1 heure et 2 heures plus tard.

La fonction diaphragmatique est évaluée par un appareil à ultrasons en mode B connecté à une sonde linéaire (7-12 MHz) au chevet du patient.

Les mesures sont effectuées sur un patient en décubitus dorsal avec un angle du dos en retrait compris entre 20 et 40 degrés.

La position de la sonde est réglée entre le 8ème et le 10ème espace intercostal sur la ligne médiane axillaire pour trouver la zone d'apposition du diaphragme, où le poumon, le diaphragme et le parenchyme abdominal sont identifiables.

L'épaisseur diaphragmatique est mesurée en fin d'inspiration (Ti) et en fin d'expiration (Te).

Le pourcentage de variation de l'épaisseur diaphragmatique (ΔTdi) est calculé comme suit :

ΔTdi % = (Ti- Te) / Te * 100 Les mesures sont effectuées trois fois et la valeur moyenne des trois mesures est prise en compte.

L'excursion diaphragmatique est également évaluée.

Analyse statistique S'agissant d'une étude pilote expérimentale de faisabilité, 20 patients seront initialement recrutés.

Les statistiques descriptives pour les variables continues seront présentées sous forme médiane et interquartile. Les variables continues non paramétriques seront évaluées par le test de Wilcoxon non paramétrique (Mann-Whitney).

Les variables catégorielles seront évaluées par le test du chi carré ou le test de Fisher.

L'influence de l'épaississement diaphragmatique et de l'épaisseur musculaire sur l'échec de la VNI, la mortalité et les jours d'hospitalisation sera évaluée par une analyse de corrélation. Une valeur P <0,05 sera considérée comme significative.