Anticoagulation à l'héparine en cas de choc septique (HALO)

Contexte et signification : Le sepsis et le choc septique représentent 10 % des admissions en unité de soins intensifs et constituent la deuxième cause de décès chez les patients admis. Le taux de mortalité associé au choc septique varie de 30 % à 50 % et le décès est souvent dû à un dysfonctionnement de plusieurs organes couplé à une inflammation systémique. Compte tenu de la relation pathobiologique entre coagulation et inflammation dans le sepsis, le traitement par anticoagulants a été étudié dans cette population. De multiples sources de données suggèrent que l'héparine, un anticoagulant largement disponible et peu coûteux, peut améliorer les résultats cliniques dans le sepsis, mais des preuves de haute qualité pour guider la pratique font défaut.

Hypothèse : L'héparine non fractionnée (HNF) intraveineuse (IV) réduit la mortalité et la morbidité lorsqu'elle est administrée à des patients suspectés de choc septique.

Conception de l'étude : Un essai randomisé international ouvert et pragmatique comparant l'héparine non fractionnée (HNF) à dose thérapeutique par voie intraveineuse à la thromboprophylaxie veineuse standard chez les patients diagnostiqués avec un choc septique.

Cadre : Pour augmenter la validité externe/la généralisabilité des résultats de l'essai, 20 sites dans 4 pays participeront.

Population de l'étude : patients présentant une inflammation systémique, un choc dépendant des vasopresseurs et des signes de dysfonctionnement organique.

Interventions : perfusion IV d'HNF à 18 UI/kg/h, dosée en fonction du poids corporel total et ajustée de manière pragmatique selon les soins habituels pour obtenir un temps de thromboplastine partielle activée (aPTT) de 1,5 à 2,5 x celle de la valeur aPTT de référence (environ 59-99 secondes). Alternativement, les valeurs thérapeutiques anti-Xa (c. valeurs typiquement ciblées pour le traitement de la thromboembolie veineuse) peuvent être ciblées en fonction des pratiques locales. La durée de la perfusion d'héparine est d'un maximum de 5 jours (120 heures) ou jusqu'au décès, à la sortie des soins intensifs ou à l'arrêt des vasopresseurs. La dose d'HNF a été informée par notre étude observationnelle et notre méta-analyse qui ont montré un bénéfice de l'HNF chez les patients recevant des doses thérapeutiques.

Groupe témoin : soins standard locaux pour la thromboprophylaxie veineuse (c.-à-d. non thérapeutique) qui peut inclure SC HBPM, SC UFH, dispositifs de compression séquentielle ou bas de compression graduée.

Résultats : À la fin de l'essai international de phase II HALO, un DSMB international sera présenté avec des données d'efficacité par groupe (jours sans vasopresseur) dans le contexte de la mortalité à 90 jours et de la sécurité (hémorragie et transfusion). Avec ces données, le DSMB suggérera : a) de mettre fin au recrutement pour futilité (manque d'efficacité) ou préjudice, ou b) de poursuivre l'essai de phase III avec une taille d'échantillon recommandée pour détecter une différence cliniquement pertinente dans la mortalité à 90 jours. Les patients seront analysés en fonction du groupe de traitement auquel ils sont affectés. Les données par groupe resteront en aveugle pour les investigateurs de l'étude afin que ces patients puissent être inclus dans l'ECR international de phase III HALO. Notre approche analytique fournit une justification soit pour arrêter, soit pour justifier un investissement supplémentaire dans un vaste essai international de phase III.