Asystolie échographique précoce comme facteur prédictif d'absence de récupération spontanée de l'activité circulatoire (SCAR) dans les arrêts cardio-respiratoires (ARC) préhospitaliers (ACE)

Les Arrêts Cardio-Respiratoires (ACR) préhospitaliers représentent une cause importante de mortalité en France (entre 30 000 et 50 000 cas par an) [1]. Le pronostic est particulièrement péjoratif puisque seuls 5 à 6 % des patients sortiront vivants de l'hôpital avec un état neurologique satisfaisant [2,3]. Leur prise en charge en France s'inscrit dans un Système de Soins Primaires bien singulier, fondé sur la médicalisation de la réglementation médicale (SAMU) et de l'efficacité (SMUR) et repose principalement sur les recommandations européennes (massage cardiaque, ventilation et analyse du rythme cardiaque) [4]) . Les recommandations européennes de 2015 préconisent l'utilisation de l'échographie clinique cardiaque (UCC) en médecine d'urgence, notamment pour identifier les causes curables de l'ARC. En effet, la CCU est susceptible de révéler diverses étiologies curables comme la tamponnade, l'embolie pulmonaire massive, l'hypovolémie profonde ou encore le pneumothorax suffocant[5]. Leur identification permet au clinicien de mieux ajuster sa stratégie thérapeutique et par conséquent d'améliorer le pronostic du patient.

Mais sa valeur prédictive sur l'absence de récupération spontanée de l'activité circulatoire (SCAR) intéresse les cliniciens en raison de son impact sur les procédures de circulation extracorporelle, le don d'organes ou la directive d'interruption de la réanimation. Plusieurs études soutiennent la valeur prédictive associée à l'absence d'activité cardiaque mécanique et à l'échec de la réanimation [5-10]. Cependant, le niveau de preuve reste très fragile et la transposition en médecine préhospitalière est clairement impossible (délai, prise en charge et environnement très différents). En corollaire, l'European Resuscitation Council (ERC) a jugé en 2015 que les performances pronostiques de l'asystolie échographique n'avaient pas été suffisamment finement mesurées pour la considérer comme un critère rigoureux d'interruption de réanimation, appelant à des études pivots [4].

ACE French National Trial s'inscrit précisément dans cette lacune bibliographique. Nos objectifs sont multiples : évaluer la valeur pronostique des Early CCU (ECCU ; ie. <M12), seul ou associé à d'autres paramètres cliniques (outil pronostique composite combinant activité myocardique et/ou électrique, capnographie, durée No/Low Flow, et profil clinique -sexe, âge-) sur l'absence de CICATRICE ; décrire la fréquence et la typologie des étiologies curables dans le cadre de l'ARC, et estimer l'impact pronostique possible d'une CCU précoce sur la morbi-mortalité ; enfin, en cas de validation de ses performances pronostiques, estimer les gains de temps théoriques sur les processus d'ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) et de don d'organes.

Multicentrique, basée sur une méthodologie rigoureuse, un design de haut niveau de preuve et un échantillon large (N=624), ACE se veut résolument pragmatique, en associant hôpital périphérique et CHU (Expertise), milieu urbain ou rural (délais et conditions d'intervention), afin de répondre avec certitude aux interrogations des médecins urgentistes par les cliniciens. Toujours dans la même veine, nous visons une future étude de validation d'un algorithme d'aide à la décision pour la prise en charge pré-hospitalière des ARC afin de réduire la morbidité et (Randomized Cluster Study in Stepped-Wedge intégrant une composante médico-économique).