Cryoanalgésie pour prévenir la douleur aiguë et chronique après une chirurgie : une étude randomisée, à double insu et à contrôle fictif

Les sujets seront des personnes subissant une mastectomie unilatérale ou bilatérale ; amputation d'un membre supérieur ou inférieur; arthroplastie totale primaire unilatérale du genou ou de l'épaule ; réparation primaire unilatérale de la coiffe des rotateurs ; la chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée ; et greffe de peau liée à la brûlure de la cuisse latérale. Ceux qui consentent à participer à cette étude se verront administrer des blocs nerveux périphériques préopératoires standard et insérer des cathéters : blocs paravertébraux ou un bloc plan fascial (par exemple, bloc plan érecteur de la colonne vertébrale) pour la mastectomie, fémoral/sciatique pour l'amputation des membres inférieurs et plexus brachial ( ou nerfs terminaux) pour l'amputation du membre supérieur ; canal fémoral ou adducteur pour arthroplastie totale du genou ; interscalène pour arthroplastie de l'épaule ou réparation de la coiffe des rotateurs ; la péridurale thoracique pour la chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (VATS) ; et nerf cutané fémoral latéral pour la greffe de peau de la cuisse latérale.

Affectation du groupe de traitement (randomisation). Les sujets avec des blocs nerveux périphériques administrés avec succès (définis par des changements sensoriels dans la distribution nerveuse appropriée) seront affectés à l'un des deux traitements possibles :

1. cryoneurolyse
2. cryoneurolyse factice (contrôle placebo)

La randomisation sera stratifiée par type de chirurgie (par exemple, mastectomie, amputation d'un membre supérieur et amputation d'un membre inférieur). Des listes de randomisation générées par ordinateur seront utilisées pour créer des enveloppes de randomisation scellées et opaques avec l'affectation du groupe de traitement incluse dans chaque enveloppe étiquetée avec le numéro de randomisation.

Les nerfs spécifiques ciblés dépendront du site chirurgical : blocs nerveux intercostaux (4 niveaux selon l'abord chirurgical spécifique) pour la mastectomie ; fémoral/sciatique pour l'amputation du membre inférieur et plexus brachial (ou nerfs terminaux) pour l'amputation du membre supérieur ; branche infrapatellaire du nerf saphène pour arthroplastie du genou ; nerf suprascapulaire pour la chirurgie de l'épaule ; les nerfs intercostaux pour les procédures VATS et le nerf cutané fémoral latéral pour la greffe de peau de la cuisse latérale. Les sites de cryoneurolyse seront nettoyés avec du gluconate de chlorhexidine et de l'alcool isopropylique. En utilisant le transducteur à ultrasons optimal pour l'emplacement anatomique spécifique et l'anatomie du sujet (réseau linéaire vs curviligne), les nerfs cibles seront identifiés dans une vue en coupe transversale (axe court).

Nous avons initialement utilisé une machine de cryoneurolyse portative (Iovera, Myoscience, Redwood City, CA ; avant la fusion avec Pacira Pharmaceuticals). Pour les sujets randomisés pour simuler, nous avons inséré les angiocathéters juste à travers la peau et avons ensuite placé la sonde à travers l'angiocathéter, mais pas plus profondément qu'immédiatement sous-cutanée (la lidocaïne 2 % sera administrée, au besoin, pour anesthésier la piste de l'angiocathéter). Nous avons simulé un traitement cryo mais n'avons pas réellement fourni de gaz à la sonde. Il n'y a donc pas eu de changement de température. Cependant, étant donné que tous les sujets avaient un bloc paravertébral en place et que l'approche de la cryoneurolyse intercostale se faisait par le dos des sujets en dehors de leur ligne de vision, les sujets étaient incapables de ressentir autre chose que la pression de l'insertion de l'angiocathéter et restaient masqués pour le groupe de traitement. Pour les sujets randomisés pour recevoir la cryoneurolyse, la même procédure a été utilisée, seuls les angiocathéters insérés plus profondément vers les nerfs intercostaux, les sondes situées à côté des nerfs intercostaux et le gaz actif traversant la sonde entraînant la cryoneurolyse des nerfs cibles.

Lorsqu'il est devenu disponible, l'appareil portatif a été remplacé par un appareil de cryoneurolyse sur console. Des sondes de cryoneurolyse sont disponibles pour un dispositif de neurolyse de console (PainBlocker, Epimed, Farmers Branch, Texas) qui soit (1) transmet l'oxyde nitreux à la pointe induisant des températures de congélation ; ou (2) évacuer l'oxyde nitreux à la base de la sonde afin qu'aucun gaz n'atteigne la pointe de la sonde, ce qui n'entraîne aucun changement de température. Il est important de noter que ces sondes ne se distinguent pas en apparence et que, par conséquent, les médecins traitants, les sujets et tout le personnel clinique seront masqués pour l'affectation au groupe de traitement [seul le médecin traitant/investigateur effectuant la cryoneurolyse sera démasqué]. Un angiocathéter/introducteur peut être inséré sous le transducteur à ultrasons et dirigé jusqu'à ce que la pointe de la sonde soit immédiatement adjacente au nerf cible (la lidocaïne 2 % sera administrée, au besoin, pour anesthésier la piste de l'angiocathéter). L'aiguille de l'angiocathéter sera retirée, laissant l'angiocathéter à travers lequel la sonde Epimed appropriée sera insérée jusqu'à ce qu'elle soit adjacente au nerf cible. Le dispositif de cryoneurolyse sera déclenché à l'aide de 3 cycles d'activation de gaz de 2 minutes (actif ou fictif) séparés par des périodes de dégivrage de 1 minute. Pour les sondes actives, le protoxyde d'azote sera déployé jusqu'à la pointe où une chute de température à -70°C entraînera une cryoneurolyse. Pour les sondes factices, le protoxyde d'azote sera ventilé avant d'atteindre la tige de la sonde, ce qui entraînera une absence de changement de température périneurale. Le processus sera répété avec la même sonde de traitement pour tous les nerfs supplémentaires (par exemple, tous les nerfs recevront soit une cryoneurolyse active, soit un simulacre/placebo, et non un mélange des deux traitements possibles).

Analyses statistiques. L'amputation d'un membre, l'arthroplastie totale du genou et de l'épaule, la réparation de la coiffe des rotateurs, la VATS et les sujets de greffe de peau seront inclus dans des études pilotes pour aider à alimenter un futur essai clinique, de sorte que les enquêteurs recruteront un échantillon de commodité et n'auront pas de primaire prédéterminé. point final ou plan statistique. Cependant, les points finaux les plus intéressants seront le score de douleur moyen au jour 2 postopératoire pour les sujets ayant subi une arthroplastie de l'épaule et une greffe de peau, l'amplitude de mouvement à 6 semaines pour les réparations de la coiffe des rotateurs, l'amplitude de mouvement pour l'arthroplastie du genou et le VEMS. pour les procédures TVA.

Pour les sujets ayant subi une mastectomie, les enquêteurs alimenteront cette étude pour un point final de douleur aiguë qui fournira des résultats concluants pour ce point final ; mais, les données seront également utilisées pour aider à alimenter un grand essai clinique multicentrique ultérieur pour un critère d'évaluation lié à la douleur chronique (qui nécessitera beaucoup plus de sujets que les chercheurs n'en recruteront pour l'étude en cours).

Pour les sujets ayant subi une mastectomie, les calculs de la taille de l'échantillon sont centrés sur l'hypothèse selon laquelle la cryoneurolyse diminue l'incidence et la sévérité de la douleur post-mastectomie dans la semaine suivant la chirurgie. À cette fin, le critère de jugement principal est le NRS moyen (tel qu'administré dans le cadre du Brief Pain Inventory) interrogé l'après-midi du jour postopératoire 2. La différence dans la distribution du NRS entre les groupes sera évaluée à l'aide du test U de Mann-Whitney. . Les enquêteurs ont estimé la puissance à l'aide du test t à deux échantillons. En supposant un écart type de 2,25 points NRS et une différence minimale cliniquement significative de 2 points NRS, n = 30 patients par groupe fournissent une puissance de 86 % avec un alpha bilatéral = 5 %.

L'approximation du test t a été confirmée en simulant des scores NRS à valeur entière dans la plage de 0 à 10. Un groupe a été simulé en arrondissant les données distribuées normalement avec une moyenne de 1,5 et un écart type de 2,5 (résultant en une médiane de 2 et un intervalle interquartile de 0 à 3) ; et l'autre avec une moyenne de 3,5 et un écart type de 2,5 (résultant en une médiane de 4 et un intervalle interquartile de 1 à 5). Notez que ces statistiques récapitulatives résultantes sont cohérentes avec Ilfeld et al (2014). Lorsque 10 000 essais ont été simulés sous ces hypothèses, le test U de Mann-Whitney a fourni une puissance de 89,5 % et l'erreur de type I a été maintenue à 4,85 %.

Les différences entre les groupes dans les variables démographiques et les paramètres secondaires seront évaluées avec le test U de Mann-Whitney pour les données continues ou ordinales, et le test exact de Fisher pour les données catégorielles. Des graphiques en boîte à moustaches seront utilisés pour visualiser les distributions par groupe.

R version 3.4.4 (R-project.org) a été utilisé pour les calculs de taille d'échantillon et les simulations ; et la version la plus récente de R sera utilisée au moment de l'analyse.