L'échographie diaphragmatique périopératoire comme indice prédictif de l'atélectasie en chirurgie bariatrique (ECODIA)

Les patients obèses subissant une chirurgie bariatrique présentent un risque élevé de complications respiratoires postopératoires, mais les variables prédictives, les facteurs de risque et les critères d'admission postopératoire en USI sont débattus. Chez ces patients, les complications respiratoires postopératoires sont liées à divers mécanismes physiopathologiques qui comprennent : une diminution des volumes pulmonaires, un dysfonctionnement des muscles respiratoires et une atélectasie. Très récemment il a également été démontré un rôle possible de molécules qui seraient médiatrices du remodelage fibro-adipogénique du diaphragme chez l'obèse, augmentant ainsi l'incapacité respiratoire.

L'atélectasie pulmonaire apparaît dans les minutes qui suivent l'induction de l'anesthésie, complique 85 à 90 % des cas -impliquant jusqu'à 15 % des poumons et induisant un shunt intrapulmonaire de 5 à 10 % du débit cardiaque- et détermine une incidence accrue de morbidité postopératoire (avec incidence plus élevée de pneumonie). De plus, dans la période périopératoire, les patients obèses sont plus susceptibles de développer une atélectasie qui se résorbe plus lentement que chez les patients non obèses. La manipulation chirurgicale de la région sous-diaphragmatique, comme lors de la sleeve gastrectomie, peut altérer les excursions diaphragmatiques, contribuant ainsi au dysfonctionnement pulmonaire postopératoire. La même chirurgie abdominale haute représente un facteur de risque de développement de complications pulmonaires en période périopératoire et d'altération des indices de la fonction respiratoire.

L'imagerie par ultrasons (US) est une technique non invasive en temps réel, au chevet du patient, qui permet l'évaluation quantitative de l'amplitude, de la force et de la vitesse du mouvement diaphragmatique, y compris : l'amplitude inspiratoire diaphragmatique (DIA) et l'épaississement diaphragmatique. L'US-DIA est une approche quantitative qualifiée pour évaluer la fonction diaphragmatique et a été rapportée comme étant en corrélation linéaire avec la capacité vitale. Des études récentes ont également corrélé un dysfonctionnement diaphragmatique, qui réduit la capacité à générer un volume de courant total, avec l'apparition d'une atélectasie, mais dans un domaine très spécialisé et dédié comme la chirurgie thoracique. L'originalité de l'étude réside dans le fait que les investigateurs ont traduit cette méthode d'évaluation de la fonction diaphragmatique, comme indice prédictif des complications pulmonaires en chirurgie postopératoire, à un type de patient très sélectionné et cliniquement exigeant, comme le patient atteint de obésité pathologique.

Plusieurs recommandations ont été créées au niveau européen pour la prise en charge périopératoire du patient obèse. L'un des plus récents est celui créé par la Société italienne d'anesthésie analgésie Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI), qui a mandaté un "groupe de travail sur l'obésité" du groupe d'étude sur la gestion des voies respiratoires pour coordonner un projet de consensus multidisciplinaire et multiprofessionnel pour identifier les faisceaux de Bonnes Pratiques Cliniques (BPC), utiles pour définir les risques chez les patients adultes obèses hospitalisés.

Chez les patients obèses subissant une sleeve gastrectomie, il n'y a pas de critères concluants pour la sortie et les indications d'admission postopératoire aux soins intensifs, comme récemment défini pour les patients atteints de SAOS, les chercheurs émettent l'hypothèse que le changement périopératoire de l'US-DIA prédit l'atélectasie postopératoire, fournissant ainsi un outil cliniquement utile pour stratifier la nécessité d'une surveillance d'intensité plus élevée, y compris l'admission aux soins intensifs.