Promouvoir une rénoprotection efficace chez les patients en chirurgie cardiaque par l'inhibition du SGLT-2 (MERCURI-2)

Contexte de l'étude :

L'insuffisance rénale aiguë est l'une des complications les plus fréquentes après une chirurgie cardiaque. La nouvelle thérapie hypoglycémiante, les inhibiteurs de la protéine 2 de transport du glucose sodique (SGLT2i) possède des propriétés rénoprotectrices chez les personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique en présence ou en l'absence de diabète de type 2. De vastes essais sur les résultats cardiovasculaires chez des patients diabétiques ont observé une incidence plus faible de lésions rénales aiguës. Cependant, ces études n'avaient pas la puissance nécessaire pour enquêter sur ce point et l'insuffisance rénale aiguë ne concernait pas non plus un critère d'évaluation.

Objectif de l'étude:

Étudier le potentiel de l'initiation préopératoire (à partir du jour 1 avant la chirurgie) et de la poursuite périopératoire (jusqu'au jour 2 après la chirurgie) de l'inhibiteur du SGLT2 dapagliflozine 10 mg une fois par jour pour prévenir l'IRA selon les critères KDIGO chez les patients subissant une chirurgie de pontage cardiopulmonaire.

Étudier le design:

Essai clinique de phase IV multicentrique, en triple aveugle (patients, médecins, investigateurs), en groupes parallèles, équilibré (1:1), stratifié (homme-femme 50-50), randomisé, contrôlé (placebo).

Population étudiée :

Patients subissant une chirurgie cardiaque, âgés de plus de 18 ans.

Intervention:

Les participants reçoivent 10 mg de dapagliflozine une fois par jour ou un placebo correspondant en commençant 1 jour avant la chirurgie et en continuant jusqu'à deux jours après l'opération (quatre doses).

Résultat principal de l'étude :

Incidence de l'IRA survenant dans les 7 jours après la chirurgie, selon les critères KDIGO, définie comme une augmentation de la créatinine sérique de 0,3 mg/dl (26,5 mmol/l) en 48 heures ; ou une augmentation de la créatinine sérique à 1,5 fois la valeur initiale, dans les 7 jours ; ou un débit d'urine de 6 heures.

Résultats secondaires de l'étude :

1. Incidence de stade 3 AKI.
2. Modification postopératoire de l'eGFR.
3. Fibrillation auriculaire postopératoire pour laquelle un traitement est instauré.
4. Durée du séjour en unité de soins intensifs.
5. Durée du séjour à l'hôpital.
6. MAKE : Événements rénaux indésirables majeurs
7. MACE : Événements cardiovasculaires indésirables majeurs
8. Qualité de récupération rapportée par le patient 1 : DAH30 : jours à domicile au cours des 30 premiers jours
9. Qualité de rétablissement signalée par les patients 2 : OMS-DAS 2.0 : Programme d'évaluation du handicap de l'Organisation mondiale de la santé 2.0
10. Qualité de récupération rapportée par le patient 3 : EQ5D5L : questionnaire EuroQol 5D à 5 niveaux.
11. Résultats d'innocuité : incidence des mycoses génitales, de l'acidocétose diabétique, de l'hypoglycémie, des complications postopératoires et des événements indésirables graves (EIG).
12. Coûts de productivité
13. Coûts des soins de santé
14. Hyperglycémie (> 10 mmol/l)
15. Hypoglycémie (< 4 mmol/l)
16. Rythme cardiaque
17. Signifie pression artérielle
18. Débit cardiaque
19. Pic de troponine postopératoire
20. Pic postopératoire de CK-MB
21. Fonction ventriculaire gauche postopératoire

Nature et ampleur du fardeau et des risques associés à la participation, aux avantages et à l'appartenance au groupe :

Fardeau général lié au procès :

Les enquêteurs prélèveront 4,5 ml de sang un jour avant la chirurgie et un jour après l'opération pour l'analyse des biomarqueurs. Aucune ponction veineuse supplémentaire n'est nécessaire, car ces mesures coïncident avec les soins cliniques de routine.

Fardeau lié au groupe d'intervention :

Les participants seront invités à prendre soit 1 comprimé de 10 mg de dapagliflozine une fois par jour du 1 jour avant la chirurgie jusqu'au 2 jours postopératoire (y compris le jour de la chirurgie, quatre doses au total) ou un régime placebo correspondant. Les patients randomisés pour recevoir la dapagliflozine courront un faible risque d'effets secondaires traitables liés au médicament à l'étude. Ceux-ci sont rares pour les traitements de courte durée. Les participants seront informés des effets secondaires suivants :

1. Infections mycosiques génitales : elles ne surviennent généralement qu'après une utilisation à long terme d'inhibiteurs du SGLT2. Dans cette étude, les patients ne recevront ce médicament que jusqu'à 10 doses. Le traitement de cet effet secondaire est simple avec un traitement antifongique.
2. Acidocétose euglycémique : diminution du pH dans le sang par accumulation de corps cétoniques. Ceci a été décrit chez des patients sous traitement à long terme et est attribué à une altération de la sensibilité à l'insuline par une augmentation de la perte de glucose par inhibition du SGLT2. Pour cette raison et d'autres, les patients atteints de diabète sucré de type 1 et les patients atteints de diabète sucré de type 2 et un indice de masse corporelle
3. Hypoglycémie: seuls les patients atteints de diabète sucré utilisant des sulfonylurées ou de l'insuline sont à risque, selon des recherches antérieures. Pour prévenir cet effet secondaire : les patients recevront une adaptation individualisée de leur médicament hypoglycémiant par l'équipe d'investigateurs. Pour traiter cet effet indésirable, la glycémie sera surveillée chez tous les patients conformément aux soins de chirurgie cardiaque périopératoire standard et des protocoles de traitement de l'hypoglycémie avec administration urgente de glucose par voie intraveineuse sont en place.

Risque-bénéfice :

Il existe des preuves solides pour soutenir que les inhibiteurs du SGLT2 offrent une protection rénale. L'insuffisance rénale aiguë est une complication fréquente après une chirurgie cardiaque. L'hypothèse de l'investigateur est donc que les patients du groupe d'intervention recevront une protection contre les lésions rénales aiguës. De plus, les résultats de cet essai pourraient conduire à l'amélioration des soins et de la protection des futurs patients subissant une chirurgie cardiaque. Le profil d'effets secondaires de la dapagliflozine est léger et les participants seront surveillés de manière intensive dans cette étude. Par conséquent, les investigateurs estiment que les avantages l'emportent sur les risques de participation à cet essai.

Pertinence et applications visées :

Le but de cette étude est de déterminer si le SGLT2i peut réduire l'incidence de l'IRA après une chirurgie cardiaque. Sur la base des résultats de cet essai, les inhibiteurs du SGLT2 peuvent être appliqués comme traitement prophylactique standard chez les patients en chirurgie cardiaque pour prévenir l'IRA.

Taille de l'échantillon:

Les enquêteurs s'attendent à une incidence d'IRA dans le groupe placebo de 22 %, en tant qu'estimation prudente, basée sur les cohortes précédentes. De grandes pistes de résultats ont trouvé une réduction du risque relatif d'IRA de 0,64 avec l'inhibition du SGLT2. Cela se traduit par une réduction du risque absolu de 7,9 % et une incidence attendue dans le groupe d'intervention de 14,1 %. La taille d'échantillon totale requise pour trouver une telle différence basée sur le test exact de Fisher, avec un alpha bilatéral à 0,05 et une puissance de 80 % est de 784. L'objectif est donc d'inclure 392 patients par bras.

Mots clés : SGLT2i ; Lésions rénales aiguës (IRA) ; Chirurgie cardiaque