Laparoscopie versus colectomie droite ouverte pour le cancer du côlon droit

Le cancer colorectal est la troisième et la deuxième tumeur maligne la plus fréquente chez les patients masculins et féminins, respectivement, avec jusqu'à 1,8 million de nouveaux cas et 860 000 décès par an.

La résection antérieure avec excision mésorectale totale (TME) a ​​été proposée pour la première fois par Heald en 1982 et est actuellement la technique chirurgicale de référence pour le cancer du rectum moyen et inférieur. Heald considérait que la propagation métastatique de la tumeur se faisait par micro-implantations dans le réseau ganglionnaire du mésorectum, et beaucoup moins par infiltration intramurale horizontale, et définissait ainsi des marges de résection rectale à 5cm voire 2cm pour les néoplasmes bien différenciés. Par conséquent, il a suggéré que le mésorectum présente un plus grand risque de maladie micro-métastatique et devrait être retiré en bloc avec des marges de résection intactes.

De même, en 2009, Hohenberger a proposé le concept d'excision complète du mésocôlon (EMC) pour le traitement du cancer du côlon, basé sur les plans anatomiques de développement embryologique respectifs. Après avoir analysé une grande cohorte de patients, il a conclu que ce type d'opération entraîne une réduction significative de la récidive locale et une augmentation des taux de survie globale.

Hohenberger a proposé la CME ouverte comme technique chirurgicale optimale pour le cancer du côlon, en partant du principe que les principes suivants sont respectés :

• Dissection du fascia de Toldt et préservation du mésocôlon
• Ligature vasculaire centrale
• La technique CME de dissection locorégionale extensive des ganglions lymphatiques, telle que décrite par Hohenberger en 2008, est une extension du TME de Heald et est basée sur la dissection et la séparation nettes du fascia viscéral qui entoure le côlon du fascia pariétal. L'objectif est de mobiliser complètement le côlon et le mésocôlon correspondant, qui est entouré bilatéralement par des feuillets de fascia viscéral. Cela garantit la résection complète de la tumeur et des ganglions lymphatiques correspondants. Dans le même temps, la ligature vasculaire centrale permet la dissection des ganglions lymphatiques apicaux.

Il existe trois plans de résection : le plan mésocolique, intramésocolique et musculeuse propria. Le plan de résection idéal est le mésocolique, dans lequel le côlon est retiré, ainsi que tout le mésocôlon et tout le tissu veineux et lymphatique, sans violer le fascia viscéral. Les spécimens chirurgicaux classés dans l'un des deux autres plans de résection sont associés à des taux de résection R0 réduits et à une survie globale réduite. De manière caractéristique, le plan de résection de la musculeuse propria a été associé à un taux de survie réduit jusqu'à 15 % par rapport au plan mésocolique.

Il existe des caractéristiques morphométriques spécifiques des spécimens chirurgicaux qui sont utilisées pour évaluer leur qualité. Ceux-ci comprennent la distance de ligature vasculaire élevée de la tumeur et du côlon proximal, le nombre de ganglions lymphatiques, la longueur de l'intestin grêle et du côlon réséqués et la surface totale du mésocôlon. Ces caractéristiques sont directement liées au nombre de ganglions lymphatiques prélevés et, par conséquent, à la survie globale.

Selon les premiers résultats, les échantillons CME étaient de plus grande taille, contenaient un côlon plus long, une surface mésentérique plus grande et un plus grand nombre de ganglions lymphatiques par rapport aux échantillons de colectomie standard. De plus, une plus grande distance de la tumeur aux marges de résection a été mise en évidence. Spécifiquement pour les cancers du côlon droit, des publications récentes ont montré que la CME peut obtenir de meilleures caractéristiques d'échantillons morphométriques et un plus grand nombre de ganglions lymphatiques. Dans une récente étude randomisée, Di Buono et al. comparaient la réalisation d'une CME ou non, lors d'une colectomie droite laparoscopique. Une différence significative a été trouvée en faveur de la CME, concernant la longueur du spécimen et le prélèvement des ganglions lymphatiques.

Malgré cela, les preuves de la littérature concernant les caractéristiques morphologiques et qualitatives des échantillons laparoscopiques et ouverts de CME ne sont toujours pas concluantes. Spécifiquement pour les colectomies droites, dans l'étude comparative de Gouvas et al., il a été observé que le pourcentage du niveau de résection mésocolique était de 100 % en colectomie ouverte, contre 85,7 % dans l'abord laparoscopique. Cependant, cette différence n'était pas statistiquement significative. Dans une étude rétrospective d'Ali Koc et al., aucune différence n'a été trouvée entre l'EMC ouvert et laparoscopique en termes de longueur d'échantillon, de taux de résection R0 et de nombre de ganglions lymphatiques réséqués. Une publication récente d'Ali Zedan et al., a fait valoir que le CME ouvert est associé à des spécimens plus longs, à une zone mésentérique plus grande et à des marges de résection accrues. Une autre découverte intéressante était que le nombre de ganglions lymphatiques et la distance du site de ligature étaient plus élevés dans le groupe CME laparoscopique. Cependant, la méta-analyse d'Anania et al. n'a pu valider aucune différence entre les deux méthodes dans le nombre total de ganglions lymphatiques. Enfin, une analyse comparative de notre propre série de patients n'a pas montré la supériorité d'une technique sur l'autre en termes de niveau de résection, de longueur de spécimen et de nombre de ganglions lymphatiques.

Les caractéristiques qualitatives supplémentaires d'une opération du cancer du côlon comprennent le temps opératoire, la perte de sang peropératoire, le temps de récupération de la fonction intestinale, la durée du séjour postopératoire à l'hôpital, les complications postopératoires, ainsi que la survie globale et le taux de récidive locale. Dans une méta-analyse récente d'Anania et al. l'application des principes de la CME aux colectomies droites n'a pas affecté les taux de fuites postopératoires, de saignements, de complications globales et de réopérations. Cependant, la colectomie droite CME a été associée à des résultats optimaux en termes de survie globale à 3 ans et de survie sans maladie à 5 ans.

En ce qui concerne l'application des principes de la laparoscopie aux colectomies CME, des études antérieures ont confirmé qu'il s'agit d'une technique avec des résultats optimaux, tels qu'une récupération postopératoire plus rapide, un séjour hospitalier plus court et une morbidité plus faible. Il existe un accord entre les études concernant les avantages périopératoires de la colectomie droite laparoscopique CME par rapport à la méthode ouverte. Selon Huang et al., la durée opératoire entre les deux techniques était comparable. La colectomie droite laparoscopique était associée à une perte de sang peropératoire significativement plus faible et à une initiation plus rapide de l'alimentation. De plus, ces patients sont sortis plus tôt que leurs homologues du groupe colectomie ouverte. De plus, aucune différence n'a été observée dans les taux de complications et de récidives locales. Ces résultats ont également été confirmés par l'étude comparative de Sheng et al., où l'application de la technique mini-invasive a entraîné une diminution de la douleur postopératoire et une récupération plus rapide. En conséquence, Shin et al., appliquant l'analyse du score de propension, pour éliminer les éventuels facteurs de confusion, dans un échantillon de 2249 colectomies droites et ont constaté que la technique est un prédicteur indépendant de la survie sans maladie à 5 ans. Les données regroupées d'Anania et al. ont confirmé la supériorité de l'EMC laparoscopique sur les taux de complications postopératoires, les saignements peropératoires et la durée du séjour à l'hôpital. Celles-ci sont également conformes à notre propre expérience, où un bénéfice significatif de l'approche laparoscopique a été montré sur la durée d'hospitalisation et les complications septiques, au prix d'un temps opératoire prolongé.