Laparoscopische versus open rechtse colectomie voor rechter colonkanker

Colorectale kanker is de derde en tweede meest voorkomende maligniteit bij respectievelijk mannelijke en vrouwelijke patiënten, met tot 1,8 miljoen nieuwe gevallen en 860.000 sterfgevallen per jaar.

Anterieure resectie met totale mesorectale excisie (TME) werd voor het eerst voorgesteld door Heald in 1982 en is momenteel de gouden standaard chirurgische techniek voor midden- en onderste rectumkanker. Heald was van mening dat de metastatische verspreiding van de tumor plaatsvindt door micro-implantaties in het lymfekliernetwerk van het mesorectum, en veel minder door horizontale intramurale infiltratie, en dus gedefinieerde rectale resectiemarges op 5 cm of zelfs 2 cm voor goed gedifferentieerde neoplasmata. Daarom suggereerde hij dat mesorectum een ​​groter risico op micro-metastatische ziekte vertoont en en-bloc moet worden verwijderd met intacte resectiemarges.

Evenzo stelde Hohenberger in 2009 het concept van volledige mesocolon-excisie (CME) voor voor de behandeling van darmkanker, gebaseerd op de respectieve anatomische niveaus van embryologische ontwikkeling. Na analyse van een groot cohort patiënten concludeerde hij dat dit operatietype leidt tot een significante vermindering van het lokaal recidief en een toename van de totale overlevingskansen.

Hohenberger stelde open CME voor als de optimale chirurgische techniek voor darmkanker, op voorwaarde dat aan de volgende principes wordt voldaan:

• Dissectie van de fascia van Toldt en behoud van mesocolon
• Centrale vasculaire ligatie
• Uitgebreide locoregionale lymfeklierdissectie CME-techniek, zoals beschreven door Hohenberger in 2008, is een uitbreiding van Heald's TME en is gebaseerd op de scherpe dissectie en scheiding van de viscerale fascia die de dikke darm omringt van de pariëtale fascia. Het doel is om de dikke darm en het overeenkomstige mesocolon, dat bilateraal omgeven is door viscerale fascia, volledig te mobiliseren. Dit zorgt voor de volledige resectie van de tumor en de bijbehorende lymfeklieren. Tegelijkertijd maakt centrale vasculaire ligatie de dissectie van de apicale lymfeklieren mogelijk.

Er zijn drie resectievlakken: het mesocolische, intramesocolische en muscularis propria-vlak. Het ideale resectievlak is het mesocolische vlak, waarin de dikke darm wordt verwijderd, samen met het gehele mesocolon en al het veneuze en lymfatische weefsel, zonder de viscerale fascia te schenden. Chirurgische specimens die in een van de andere twee resectievlakken zijn ingedeeld, worden in verband gebracht met lagere R0-resectiepercentages en met een lagere algehele overleving. Kenmerkend is dat het resectievlak van de muscularis propria in verband wordt gebracht met een tot 15% lager overlevingspercentage in vergelijking met het mesocolische vlak.

Er zijn specifieke morfometrische kenmerken van chirurgische monsters die worden gebruikt om hun kwaliteit te beoordelen. Deze omvatten tumor en proximale colon hoge vasculaire ligatieafstand, aantal lymfeklieren, lengte van gereseceerde dunne darm en colon, en totale oppervlakte van het mesocolon. Deze kenmerken houden rechtstreeks verband met het aantal geoogste lymfeklieren en dus met de algehele overleving.

Volgens de eerste resultaten waren de CME-monsters groter, hadden ze een langere dikke darm, een groter mesenteriaal oppervlak en een groter aantal lymfeklieren in vergelijking met de standaard colectomiemonsters. Bovendien werd een grotere afstand van de tumor tot de resectieranden benadrukt. Specifiek voor rechter-darmkanker hebben recente publicaties aangetoond dat CME betere morfometrische monsterkenmerken en een groter aantal lymfeklieren kan bereiken. In een recente gerandomiseerde studie, Di Buono et al. vergeleek de voltooiing van CME of niet, tijdens laparoscopische rechter colectomie. Er werd een significant verschil gevonden in het voordeel van CME, met betrekking tot de lengte van het monster en de oogst van de lymfeklieren.

Desondanks zijn de literatuurgegevens met betrekking tot de morfologische en kwalitatieve kenmerken van laparoscopische en open CME-monsters nog steeds niet doorslaggevend. Specifiek voor rechter colectomieën werd in de vergelijkende studie van Gouvas et al. waargenomen dat het percentage van het mesocolische resectieniveau 100% was bij open colectomie, in tegenstelling tot 85,7% bij de laparoscopische benadering. Dit verschil was echter niet statistisch significant. In een retrospectief onderzoek door Ali Koc et al. werd geen verschil gevonden tussen open en laparoscopische CME in termen van monsterlengte, R0-resectiesnelheid en aantal gereseceerde lymfeklieren. In een recente publicatie van Ali Zedan et al. wordt gesteld dat open CME gepaard gaat met langere exemplaren, een groter mesenteriaal gebied en grotere resectiemarges. Een andere interessante bevinding was dat het aantal lymfeklieren en de afstand van de ligatieplaats groter waren in de laparoscopische CME-groep. Echter, de meta-analyse van Anania et al. kon geen enkel verschil tussen de twee methoden in het totale aantal lymfeklieren valideren. Ten slotte toonde een vergelijkende analyse van onze eigen reeks patiënten geen superioriteit aan van de ene techniek ten opzichte van de andere in termen van resectieniveau, specimenlengte en aantal lymfeklieren.

Bijkomende kwalitatieve kenmerken van een darmkankeroperatie zijn operatietijd, intraoperatief bloedverlies, tijd van herstel van de darmfunctie, duur van postoperatief ziekenhuisverblijf, postoperatieve complicaties, evenals algehele overleving en lokaal recidiefpercentage. In een recente meta-analyse van Anania et al. het toepassen van de principes van CME op juiste colectomieën had geen invloed op het aantal postoperatieve lekken, bloedingen, algehele complicaties en heroperaties. CME rechter colectomie was echter geassocieerd met optimale resultaten in termen van 3-jaars totale overleving en 5-jaars ziektevrije overleving.

Wat betreft de toepassing van laparoscopieprincipes op CME-colectomieën, hebben eerdere studies bevestigd dat het een techniek is met optimale resultaten, zoals sneller postoperatief herstel, korter ziekenhuisverblijf en lagere morbiditeit. Er is overeenstemming tussen studies over de peri-operatieve voordelen van laparoscopische CME rechter colectomie versus de open methode. Volgens Huang et al. was de duur van de operatie tussen de twee technieken vergelijkbaar. Laparoscopische colectomie rechts ging gepaard met significant minder intraoperatief bloedverlies en snellere start van de voeding. Bovendien werden deze patiënten eerder ontslagen in vergelijking met hun tegenhangers in de open colectomiegroep. Bovendien werden geen verschillen waargenomen in complicaties en lokaal recidiefpercentages. Deze bevindingen werden ook bevestigd door de vergelijkende studie van Sheng et al., waar de toepassing van de minimaal invasieve techniek resulteerde in minder postoperatieve pijn en sneller herstel. Dienovereenkomstig, Shin et al., pasten propensity score-analyse toe om mogelijke verstorende factoren te verwijderen in een steekproef van 2249 juiste colectomieën en ontdekten dat de techniek een onafhankelijke voorspeller is voor 5-jaars ziektevrije overleving. Gepoolde gegevens van Anania et al. bevestigden de superioriteit van laparoscopische CME wat betreft het aantal postoperatieve complicaties, intraoperatieve bloedingen en de duur van het ziekenhuisverblijf. Deze zijn ook in overeenstemming met onze eigen ervaring, waar een aanzienlijk voordeel van de laparoscopische benadering werd aangetoond in de duur van ziekenhuisopname en septische complicaties, ten koste van een langere operatietijd.