Laparoskopisk kontra öppen högerkolektomi för höger koloncancer

Kolorektal cancer är den tredje och näst vanligaste maligniteten hos manliga respektive kvinnliga patienter, med upp till 1,8 miljoner nya fall och 860 000 dödsfall per år.

Främre resektion med total mesorektal excision (TME) föreslogs först av Heald 1982 och är för närvarande den kirurgiska tekniken med guldstandard för cancer i mitten och nedre ändtarmen. Heald ansåg att den metastatiska spridningen av tumören sker genom mikroimplantationer i lymfkörtelnätverket i mesorektum, och mycket mindre genom horisontell intramural infiltration, och definierade således rektala resektionsmarginaler på 5 cm eller till och med 2 cm för väldifferentierade neoplasmer. Därför föreslog han att mesorectum visar en större risk för mikrometastaserande sjukdom och bör tas bort en-block med intakta resektionsmarginaler.

På liknande sätt föreslog Hohenberger 2009 konceptet för fullständig mesocolon excision (CME) för behandling av tjocktarmscancer, baserat på respektive embryologisk utvecklingsanatomiska plan. Efter att ha analyserat en stor kohort av patienter drog han slutsatsen att denna operationstyp leder till en signifikant minskning av det lokala återfallet och en ökning av den totala överlevnaden.

Hohenberger föreslog öppen CME som den optimala kirurgiska tekniken för tjocktarmscancer, under förutsättningen att följande principer är uppfyllda:

• Dissektion av Toldts fascia och mesokolonbevarande
• Central vaskulär ligering
• Omfattande lokoregional lymfkörteldissektion CME-teknik, som beskrivs av Hohenberger 2008, är en förlängning av Healds TME och den är baserad på skarp dissektion och separation av den viscerala fascian som omger tjocktarmen från parietal fascia. Målet är att helt mobilisera tjocktarmen och motsvarande mesokolon, som omges bilateralt av ark av visceral fascia. Detta säkerställer fullständig resektion av tumören och motsvarande lymfkörtlar. Samtidigt tillåter central vaskulär ligering dissektion av de apikala lymfkörtlarna.

Det finns tre resektionsplan: det mesokoliska, intramesokoliska och muscularis propria-planet. Det ideala resektionsplanet är mesokolen, där tjocktarmen avlägsnas, tillsammans med hela mesokolonet och all venös och lymfatisk vävnad, utan att kränka den viscerala fascian. Kirurgiska prover kategoriserade i något av de andra två resektionsplanen är associerade med minskade R0-resektionsfrekvenser och med minskad total överlevnad. Karakteristiskt är att muscularis propria resektionsplanet har associerats med upp till 15 % minskad överlevnadsgrad jämfört med det mesokoliska planet.

Det finns specifika morfometriska egenskaper hos kirurgiska prover som används för att bedöma deras kvalitet. Dessa inkluderar tumör och proximal kolon högt vaskulärt ligationsavstånd, antal lymfkörtlar, längden på tunntarmen och tjocktarmen och total yta av mesokolonet. Dessa egenskaper är direkt relaterade till antalet skördade lymfkörtlar och därför till den totala överlevnaden.

Enligt initiala resultat var CME-prover större i storlek, innehöll en längre tjocktarmslängd, en större mesenterisk yta och ett större antal lymfkörtlar jämfört med standardkolektomiproverna. Dessutom framhävdes ett större avstånd av tumören från resektionskanterna. Specifikt för höger tjocktarmscancer har nya publikationer visat att CME kan uppnå bättre morfometriska provegenskaper och ett större antal lymfkörtlar. I en nyligen genomförd randomiserad studie har Di Buono et al. jämförde fullbordandet av CME eller inte, under laparoskopisk högerkolektomi. En signifikant skillnad hittades till förmån för CME, vad gäller provets längd och lymfkörtelskörd.

Trots dessa är litteraturbevisen om de morfologiska och kvalitativa egenskaperna hos laparoskopiska och öppna CME-prover fortfarande ofullständiga. Specifikt för höger kolektomier, i den jämförande studien av Gouvas et al., observerades det att procentandelen av mesokolisk resektionsnivå var 100 % vid öppen kolektomi, i motsats till 85,7 % i den laparoskopiska metoden. Denna skillnad var dock inte statistiskt signifikant. I en retrospektiv studie av Ali Koc et al. fann man ingen skillnad mellan öppen och laparoskopisk CME vad gäller provlängd, R0 resektionsfrekvens och antal resekerade lymfkörtlar. En nyligen publicerad publikation av Ali Zedan et al., hävdade att öppen CME är associerad med längre prover, större mesenterial yta och ökade resektionsmarginaler. Ett annat intressant fynd var att antalet lymfkörtlar och avståndet mellan ligationsstället var större i den laparoskopiska CME-gruppen. Men metaanalysen av Anania et al. misslyckades med att validera någon skillnad mellan de två metoderna i det totala antalet lymfkörtlar. Slutligen visade en jämförande analys av vår egen serie av patienter inte överlägsenhet hos den ena tekniken jämfört med den andra när det gäller resektionsnivå, provlängd och antal lymfkörtlar.

Ytterligare kvalitativa egenskaper hos en tjocktarmscanceroperation inkluderar operationstid, intraoperativ blodförlust, tid för tarmfunktionsåterhämtning, längd på postoperativ sjukhusvistelse, postoperativa komplikationer, såväl som total överlevnad och lokal återfallsfrekvens. I en färsk metaanalys av Anania et al. tillämpningen av principerna för CME på höger kolektomier påverkade inte frekvensen av postoperativa läckor, blödningar, övergripande komplikationer och reoperationer. CME höger kolektomi var dock associerad med optimala resultat när det gäller 3-års total överlevnad och 5-års sjukdomsfri överlevnad.

När det gäller tillämpningen av laparoskopiprinciper på CME-kolektomier har tidigare studier bekräftat att det är en teknik med optimala resultat, såsom snabbare postoperativ återhämtning, kortare sjukhusvistelse och lägre sjuklighet. Det finns överensstämmelse mellan studier angående de perioperativa fördelarna med laparoskopisk CME högerkolektomi kontra den öppna metoden. Enligt Huang et al., var längden på operationstiden mellan de två teknikerna jämförbar. Laparoskopisk högerkolektomi var associerad med signifikant lägre intraoperativ blodförlust och snabbare initiering av matning. Dessutom skrevs dessa patienter ut tidigare jämfört med sina motsvarigheter i den öppna kolektomigruppen. Dessutom observerades inga skillnader i komplikationer och lokala återfall. Dessa fynd bekräftades också av den jämförande studien av Sheng et al., där tillämpningen av den minimalt invasiva tekniken resulterade i lägre nivåer av postoperativ smärta och snabbare återhämtning. Följaktligen, Shin et al., med tillämpning av benägenhetspoänganalys, för att ta bort möjliga störande faktorer, i ett urval av 2249 högra kolektomier och fann att tekniken är en oberoende prediktor för 5-års sjukdomsfri överlevnad. Poolade data från Anania et al., bekräftade överlägsenheten av laparoskopisk CME i frekvensen av postoperativa komplikationer, intraoperativ blödning och längden på sjukhusvistelse. Dessa är också i enlighet med vår egen erfarenhet, där en betydande fördel med det laparoskopiska tillvägagångssättet visades under varaktigheten av sjukhusvistelse och septiska komplikationer, på bekostnad av förlängd kirurgisk tid.