Stimulation cardiaque contemporaine dans la pratique clinique : stimulation gauche, biventriculaire, droite et du système de conduction (TREEBEARD)

La stimulation cardiaque avec des dispositifs cardiaques électroniques implantables et des sondes transveineuses a été introduite depuis 1960 et est considérée comme une thérapie sûre, efficace et à faible risque. Les indications les plus courantes d’une stimulation cardiaque permanente sont le dysfonctionnement du nœud sinusal et les blocs auriculo-ventriculaires. En Europe, les implants de stimulateurs cardiaques dépassent les 1 000 par million d'habitants. Le but de cette thérapie est non seulement d’améliorer la survie des patients mais également leur qualité de vie, aspect essentiel dans l’évaluation de l’état clinique et du pronostic des patients.

De nos jours, cinq types de stimulation cardiaque sont reconnus en pratique clinique :

• Stimulation des chambres endocardiques droites : le dispositif est implanté dans la zone sous-cutanée sous-clavière et il est connecté à des sondes transveineuses implantées dans les chambres cardiaques droites, qui détectent l'activité électrique intrinsèque et la stimulent en cas de besoin ;
• Stimulation épicardique : cette procédure est souvent réalisée en conjonction avec une chirurgie cardiaque ;
• Thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) : elle délivre une stimulation biventriculaire ou ventriculaire gauche afin de corriger la dyssynchronie électromécanique interventriculaire et d'améliorer le débit cardiaque ;
• Stimulation du système de conduction : elle stimule le faisceau de His ou la zone de branche du faisceau gauche en aval du bloc de conduction, afin de rétablir une activation électromécanique physiologique.
• Stimulation sans sonde : via une approche percutanée à travers une veine de gros calibre, un dispositif sans sonde est placé à l'intérieur du ventricule droit.

Ces modalités de stimulation ont différentes possibilités pour restaurer une activation électromécanique cardiaque normale, entraînant différents degrés d'efficacité mécanique en termes de débit systolique et de pressions diastoliques, avec des effets conséquents sur l'amélioration/l'apparition de l'insuffisance cardiaque et les performances cardio-pulmonaires de nos patients.

La stimulation ventriculaire droite induit un schéma d'activation cardiaque dyssynchrone qui peut conduire à un dysfonctionnement systolique gauche et à un risque accru de décès lié au développement d'une insuffisance cardiaque.

Ces observations ont conduit à l’étude de modalités alternatives de stimulation cardiaque depuis les années 1990, afin d’améliorer les résultats cliniques des patients présentant des bradyarythmies symptomatiques. L'étude de l'activation ventriculaire pathologique due au bloc de branche gauche représente les prémisses physiopathologiques de la resynchronisation cardiaque chez les patients présentant une insuffisance cardiaque dysfonctionnelle systolique et constitue le modèle de développement de la stimulation physiologique.

Le CRT améliore la mortalité et la qualité de vie des patients souffrant d'insuffisance cardiaque et de fraction d'éjection ventriculaire gauche réduite. La stimulation ventriculaire gauche est généralement réalisée en plaçant un cathéter dans la zone postérolatérale à travers une branche veineuse du sinus coronaire. Malheureusement, malgré plusieurs années d'expérience dans ce domaine, une non-réponse clinique à cette thérapie est observée chez 20 à 40 % des patients, principalement en raison de l'incapacité d'atteindre le site de stimulation approprié en raison de difficultés anatomiques/absence de veines dans la zone cible.

Récemment, la stimulation par système de conduction (CSP) est rapidement apparue comme une modalité de stimulation alternative à la stimulation ventriculaire droite (RVP) et au CRT, afin d'obtenir une stimulation plus physiologique. Sa stimulation groupée (HBP) est considérée comme la stimulation physiologique "par excellence", mais les résultats dans la littérature montrent des difficultés techniques assez fréquentes dues à des seuils de stimulation élevés, une amplitude de signal ventriculaire inadéquate pour la détection de l'activité cardiaque intrinsèque, un faible taux de réussite et un risque de progression de la pathologie du système de conduction chez les patients présentant des défauts de conduction infranodale.

La stimulation de la zone du faisceau gauche est apparue plus récemment comme une alternative viable pour obtenir une stimulation physiologique avec des paramètres hémodynamiques similaires à ceux de l'HBP, mais avec des seuils de stimulation inférieurs et stables, une amplitude du signal ventriculaire adéquate pour la détection de l'activité cardiaque intrinsèque et un taux de réussite élevé.

Plusieurs expériences avec différents systèmes de stimulation ont été publiées, principalement des études monocentriques avec des échantillons de petite taille et différentes définitions du succès de la stimulation du système de conduction.

Dans des études comparatives non randomisées, et donc avec des limites méthodologiques, une supériorité clinique sur la stimulation ventriculaire droite conventionnelle et une efficacité substantielle équivalente à la CRT chez les patients présentant un bloc de branche gauche ont été démontrées, créant les conditions préalables à une utilisation généralisée du CSP. .

Compte tenu, par conséquent, de l’utilisation généralisée de cette dernière technique et du taux élevé d’implants pouvant potentiellement bénéficier d’une stimulation physiologique, l’évaluation de la sécurité, de la faisabilité, du calendrier et des avantages devient plus cruciale que jamais.

Par conséquent, le but de cette étude observationnelle est d'évaluer les caractéristiques cliniques des patients subissant une stimulation cardiaque permanente et de comparer l'efficacité procédurale et la sécurité des différentes approches d'implantation dans la pratique clinique des centres participants.

La contribution des systèmes de reconstruction anatomique et électrophysiologique non fluoroscopique aux procédures d'implantation de dispositifs sera également évaluée.

Les enquêteurs collecteront des données cliniques et procédurales auprès de patients ayant une indication de stimulation cardiaque permanente qui ont subi consécutivement une procédure d'implantation d'un dispositif électronique implantable dans les laboratoires d'électrophysiologie des centres participants sur une période de 120 mois à compter de la date d'approbation avec un suivi. d'une durée égale de 120 mois.

Les patients seront classés selon le type de stimulation :

1. Stimulation endocardique des chambres droites ;
2. Thérapie de resynchronisation cardiaque ;

3. Stimulation du système de conduction :

   1. Son paquet fait les cent pas
   2. Stimulation de la zone de branche gauche. De plus, l'efficacité et l'innocuité à 30 jours, ainsi que l'efficacité et l'innocuité à 6 et 12 mois des différentes modalités de stimulation, seront évaluées.

Les enquêteurs ont défini l'efficacité à 30 jours par la présence de paramètres électriques stables - ou, s'ils sont instables, ne nécessitant pas de réintervention précoce, l'absence d'hospitalisations cardiovasculaires et l'absence de décès cardiovasculaire.

Les enquêteurs ont défini la sécurité à 30 jours par l'absence de complications procédurales, telles qu'un hématome nécessitant une réintervention ou une perte d'hémoglobine > 2 gr/dl, un pneumothorax, un épanchement péricardique nécessitant un drainage, une luxation de la sonde, une infection par un dispositif électronique implantable cardiaque (CIED) ou un incendie. -intervention pour quelque cause que ce soit.

De même, les enquêteurs ont défini l'efficacité à 6-12 mois par la présence de paramètres électriques stables - ou, s'ils sont instables, ne nécessitant pas de réintervention, l'absence d'hospitalisations cardiovasculaires, l'absence de décès cardiovasculaire, la survenue d'une insuffisance cardiaque, la survenue ou aggravation des tachyarythmies auriculaires ou ventriculaires.

Par conséquent, les enquêteurs ont défini la sécurité à 6-12 mois le bon fonctionnement du dispositif, l'absence d'infection et l'absence de réintervention pour quelque cause que ce soit.