Nykyaikainen sydämen stimulaatio kliinisissä käytännöissä: vasen, bivEntrikulaarinen, oikea ja konduktiojärjestelmän tahdistus (TREEBEARD)

Sydämen tahdistus implantoitavilla elektronisilla sydänlaitteilla ja transvenoosijohdoilla on otettu käyttöön vuodesta 1960 lähtien, ja sitä pidetään turvallisena, tehokkaana ja vähäriskisenä hoitona. Yleisimmät pysyvän sydämen tahdistuksen indikaatiot ovat sinussolmukkeen toimintahäiriö ja atrioventrikulaariset tukos. Euroopassa sydämentahdistimen implantteja on yli 1000 miljoonaa asukasta kohden. Tämän terapian tavoitteena ei ole vain parantaa potilaiden eloonjäämistä, vaan myös heidän elämänlaatuaan, mikä on olennainen näkökohta potilaan kliinisen tilan ja ennusteen arvioinnissa.

Nykyään kliinisessä käytännössä tunnetaan viisi sydämen tahdistuksen tyyppiä:

• Endokardiaalinen oikean kammioiden tahdistus: laite istutetaan ihonalaiseen subklaviaan ja se liitetään oikeanpuoleisiin sydämen kammioihin istutettuihin transvenoosijohtimiin, jotka havaitsevat sisäisen sähköisen aktiivisuuden ja stimuloivat tarvittaessa;
• Epikardiaalinen tahdistus: tämä toimenpide suoritetaan usein sydänleikkauksen yhteydessä;
• Sydämen uudelleensynkronointihoito (CRT): se tuottaa kaksikammiota tai vasemman kammion tahdistusta kammioiden välisen sähkömekaanisen dyssynkronian korjaamiseksi ja sydämen minuuttitilavuuden parantamiseksi;
• Johtojärjestelmän tahdistus: se stimuloi His-kimppua tai vasenta nipun haaran aluetta johtumislohkon jälkeen fysiologisen sähkömekaanisen aktivaation palauttamiseksi.
• Lyijytön tahdistus: lyijytön laite sijoitetaan oikean kammioon perkutaanisesti suuren kaliiperin laskimon kautta.

Näillä tahdistusmenetelmillä on erilaiset mahdollisuudet palauttaa normaali sydämen sähkömekaaninen aktivaatio, mikä johtaa eriasteisiin mekaaniseen tehokkuuteen systolisen tuoton ja diastolisen paineen suhteen, mikä vaikuttaa sydämen vajaatoiminnan paranemiseen/alkumiseen ja potilaidemme kardiopulmonaaliseen suorituskykyyn.

Oikean kammion tahdistus saa aikaan epäsynkronisen sydämen aktivaatiokuvion, joka voi johtaa vasemman systoliseen toimintahäiriöön ja siitä johtuvaan sydämen vajaatoiminnan kehittymiseen liittyvään lisääntyneeseen kuolemaan.

Nämä havainnot johtivat vaihtoehtoisten sydämen tahdistusmenetelmien tutkimukseen 1990-luvulta lähtien, jotta voidaan parantaa potilaiden, joilla on oireista bradyarytmiaa, kliinistä tulosta. Vasemman nipun haarakatkoksen aiheuttaman patologisen kammioaktivaation tutkimus edustaa sydämen uudelleensynkronoinnin patofysiologista lähtökohtaa potilailla, joilla on systolinen dysfunktionaalinen sydämen vajaatoiminta, ja muodostaa fysiologisen tahdistuksen kehitysmallin.

CRT parantaa kuolleisuutta ja elämänlaatua potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta ja pienentynyt vasemman kammion ejektiofraktio. Tyypillisesti vasemman kammion tahdistus saadaan aikaan asettamalla katetri posterolateraaliselle alueelle sepelvaltimoontelon laskimohaaran kautta. Valitettavasti useiden vuosien kokemuksesta tällä alalla huolimatta kliinistä vastetta tähän hoitoon havaitaan 20–40 prosentilla potilaista, mikä johtuu enimmäkseen kyvyttömyydestä saavuttaa sopiva tahdistuskohta anatomisten vaikeuksien/laskimojen puuttumisen vuoksi. kohdealueelle.

Viime aikoina johtamisjärjestelmän tahdistus (CSP) on noussut nopeasti vaihtoehtoiseksi tahdistusmenetelmäksi sekä oikean kammion tahdistukselle (RVP) että CRT:lle fysiologisemman tahdistuksen saavuttamiseksi. Hänen nipputahdistustaan ​​(HBP) pidetään fysiologisena tahdistuksena "par excellence", mutta kirjallisuuden tulokset osoittavat melko usein teknisiä vaikeuksia, jotka johtuvat korkeista tahdistuskynnyksistä, riittämättömästä kammiosignaalin amplitudista sisäisen sydämen toiminnan havaitsemiseen, alhaisesta onnistumisasteesta ja johtumisjärjestelmän patologian eteneminen potilailla, joilla on infrasolmuksellisia johtumishäiriöitä.

Vasemman nipun alueen tahdistus on viime aikoina noussut käyttökelpoiseksi vaihtoehdoksi saavuttaa fysiologinen tahdistus, jonka hemodynaamiset parametrit ovat samankaltaisia ​​kuin HBP:ssä, mutta alhaisemmat ja vakaat tahdistuskynnykset, kammiosignaalin amplitudi, joka on riittävä sydämen sisäisen toiminnan havaitsemiseen ja korkea onnistumisprosentti.

Useita kokemuksia erilaisista tahdistusjärjestelmistä on julkaistu, pääasiassa yhden keskuksen tutkimuksia pienillä otoskooilla ja erilaisilla määritelmillä johtumisjärjestelmän tahdistuksen onnistumiselle.

Ei-satunnaistetuissa vertailututkimuksissa ja siten metodologisilla rajoituksilla on osoitettu kliinistä ylivoimaisuutta tavanomaiseen oikean kammion tahdistukseen verrattuna ja CRT:tä vastaava huomattava tehokkuus potilailla, joilla on vasemman haarakimppukatkos, mikä luo edellytykset CSP:n laajalle leviämiselle. .

Kun otetaan huomioon jälkimmäisen tekniikan laaja käyttö ja suuri määrä implantteja, jotka voivat mahdollisesti hyötyä fysiologisesta tahdistimesta, turvallisuuden, toteutettavuuden, ajoituksen ja hyötyjen arvioinnista tulee tärkeämpää kuin koskaan.

Siksi tämän havainnointitutkimuksen tavoitteena on arvioida pysyvän sydämen tahdistuksen saaneiden potilaiden kliinisiä ominaisuuksia ja verrata eri implantaatiomenetelmien toimenpiteiden tehokkuutta ja turvallisuutta osallistuvien keskusten kliinisissä toimissa.

Arvioidaan myös ei-fluoroskopisten anatomisten ja sähköfysiologisten rekonstruktiojärjestelmien vaikutusta laitteen implantointimenetelmiin.

Tutkijat keräävät kliinisiä ja toimenpidetietoja potilailta, joilla on indikaatio pysyvään sydämentahdistukseen ja joille on peräkkäin tehty implantoitavien elektronisten laitteiden implantointitoimenpiteet osallistuvien keskusten elektrofysiologian laboratorioissa 120 kuukauden aikana hyväksymispäivästä lukien enintään 120 kuukautta.

Potilaat luokitellaan stimulaation tyypin mukaan:

1. Oikean kammion endokardiaalinen tahdistus;
2. Sydämen uudelleensynkronointihoito;

3. Johtojärjestelmän tahdistus:

   1. Hänen nippuvauhtinsa
   2. Vasemman nipun haaran alueen tahdistus. Lisäksi arvioidaan eri tahdistusmenetelmien teho ja turvallisuus 30 päivän kohdalla sekä teho ja turvallisuus 6 ja 12 kuukauden kohdalla.

Tutkijat määrittelivät tehokkuuden 30 päivän kohdalla stabiilien sähköisten parametrien läsnäolon – tai, jos ne ovat epävakaita, ne eivät vaadi varhaista uudelleeninterventiota, kardiovaskulaaristen sairaalahoitojen puuttumista ja sydän- ja verisuoniperäisen kuoleman puuttumista.

Tutkijat määrittelivät turvallisuuden 30 päivän kohdalla, jos toimenpiteeseen liittyviä komplikaatioita, kuten uusintahoitoa vaativaa hematoomaa tai hemoglobiinihäviötä > 2g/dl, ilmarintaa, vedenpoistoa vaativaa perikardiaalista effuusiota, lyijyn dislokaatiota, sydämen implantoitavan elektronisen laitteen (CIED) infektiota tai uudelleen - puuttuminen mistä tahansa syystä.

Vastaavasti tutkijat määrittelivät tehokkuuden 6–12 kuukauden kohdalla stabiilien sähköisten parametrien olemassaolon - tai, jos ne ovat epävakaita, eivät vaadi uusintahoitoa, sydän- ja verisuonisairauksien sairaalahoitojen puuttumista, sydän- ja verisuoniperäisen kuoleman puuttumista, sydämen vajaatoiminnan esiintymistä, eteisten tai kammioiden takyarytmioiden paheneminen.

Siksi tutkijat määrittelivät turvallisuuden 6-12 kuukauden kohdalla laitteen asianmukaisen toiminnan, infektion puuttumisen ja uudelleentoimien puuttumisen mistä tahansa syystä.