Zeitgenössische Herzstimulation in der klinischen Praxis: Stimulation links, biventrikulär, rechts und Reizleitungssystem (TREEBEARD)

Die Herzstimulation mit implantierbaren elektronischen Herzgeräten und transvenösen Elektroden wird seit 1960 eingeführt und gilt als sichere, wirksame und risikoarme Therapie. Die häufigsten Indikationen für eine dauerhafte Herzstimulation sind Sinusknotendysfunktionen und atrioventrikuläre Blockaden. In Europa werden mehr als 1000 Herzschrittmacher pro eine Million Einwohner implantiert. Das Ziel dieser Therapie besteht nicht nur darin, das Überleben des Patienten zu verbessern, sondern auch seine Lebensqualität, was ein wesentlicher Aspekt bei der Beurteilung des klinischen Status und der Prognose des Patienten ist.

Heutzutage werden in der klinischen Praxis fünf Arten der Herzstimulation anerkannt:

• Endokardiale Stimulation der rechten Herzkammer: Das Gerät wird in den subkutanen Subclavia-Bereich implantiert und mit transvenösen Elektroden verbunden, die in den rechten Herzkammern implantiert werden, die intrinsische elektrische Aktivität erkennen und bei Bedarf stimulieren;
• Epikardiale Stimulation: Dieses Verfahren wird oft in Verbindung mit einer Herzoperation durchgeführt;
• Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT): Sie liefert biventrikuläre oder linksventrikuläre Stimulation, um interventrikuläre elektromechanische Dyssynchronie zu korrigieren und die Herzleistung zu verbessern;
• Stimulation des Reizleitungssystems: Sie stimuliert das His-Bündel oder den linken Schenkelbereich stromabwärts des Reizleitungsblocks, um eine physiologische elektromechanische Aktivierung wiederherzustellen.
• Elektrodenlose Stimulation: Über einen perkutanen Zugang durch eine großkalibrige Vene wird ein leitungsloses Gerät im rechten Ventrikel platziert.

Diese Stimulationsmodalitäten bieten unterschiedliche Möglichkeiten zur Wiederherstellung einer normalen elektromechanischen Aktivierung des Herzens, was zu unterschiedlichen Graden der mechanischen Effizienz in Bezug auf systolische Leistung und diastolische Drücke führt, mit daraus resultierenden Auswirkungen auf die Verbesserung/das Auftreten von Herzinsuffizienz und die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit unserer Patienten.

Die rechtsventrikuläre Stimulation induziert ein dyssynchrones Herzaktivierungsmuster, das zu einer linkssystolischen Dysfunktion und einem daraus resultierenden erhöhten Sterberisiko im Zusammenhang mit der Entwicklung einer Herzinsuffizienz führen kann.

Diese Beobachtungen führten seit den 1990er Jahren zur Untersuchung alternativer Herzstimulationsmodalitäten, um das klinische Ergebnis von Patienten mit symptomatischen Bradyarrhythmien zu verbessern. Die Untersuchung der pathologischen ventrikulären Aktivierung aufgrund eines Linksschenkelblocks stellt die pathophysiologische Voraussetzung der kardialen Resynchronisation bei Patienten mit systolisch dysfunktionaler Herzinsuffizienz dar und stellt das Entwicklungsmodell für die physiologische Stimulation dar.

CRT verbessert die Mortalität und Lebensqualität bei Patienten mit Herzinsuffizienz und verringerter linksventrikulärer Ejektionsfraktion. Typischerweise wird eine linksventrikuläre Stimulation durch die Platzierung eines Katheters im posterolateralen Bereich durch einen venösen Ast des Koronarsinus erreicht. Leider wird trotz mehrjähriger Erfahrung auf diesem Gebiet bei zwischen 20 % und 40 % der Patienten ein klinisches Nichtansprechen auf diese Therapie beobachtet, was hauptsächlich darauf zurückzuführen ist, dass die geeignete Stimulationsstelle aufgrund anatomischer Schwierigkeiten/Fehlen von Venen nicht erreicht werden kann das Zielgebiet.

In jüngster Zeit hat sich die Reizleitungssystemstimulation (CSP) schnell als alternative Stimulationsmodalität sowohl zur rechtsventrikulären Stimulation (RVP) als auch zur CRT etabliert, um eine physiologischere Stimulation zu erreichen. Seine Bündelstimulation (HBP) gilt als die physiologische Stimulation „par excellence“, die Ergebnisse in der Literatur zeigen jedoch eher häufige technische Schwierigkeiten aufgrund hoher Stimulationsschwellen, unzureichender ventrikulärer Signalamplitude für die Erkennung intrinsischer Herzaktivität, geringer Erfolgsrate und geringem Risiko für Fortschreiten der Pathologie des Erregungsleitungssystems bei Patienten mit infranodalen Erregungsleitungsdefekten.

Die Stimulation des linken Bündelbereichs hat sich in jüngerer Zeit als praktikable Alternative herausgestellt, um eine physiologische Stimulation mit hämodynamischen Parametern ähnlich denen von HBP zu erreichen, jedoch mit niedrigeren und stabilen Stimulationsschwellen, einer für die Erkennung intrinsischer Herzaktivität ausreichenden ventrikulären Signalamplitude und einer hohen Erfolgsquote.

Es wurden mehrere Erfahrungen mit verschiedenen Stimulationssystemen veröffentlicht, hauptsächlich Studien an einem Zentrum mit kleinen Stichprobengrößen und unterschiedlichen Definitionen des Stimulationserfolgs des Reizleitungssystems.

In nicht-randomisierten Vergleichsstudien und damit mit methodischen Einschränkungen konnte eine klinische Überlegenheit gegenüber der konventionellen rechtsventrikulären Stimulation und eine erhebliche Wirksamkeit entsprechend der CRT bei Patienten mit Linksschenkelblock gezeigt werden, was die Voraussetzungen für einen breiten Einsatz des CSP schafft .

Angesichts der weit verbreiteten Verwendung der letztgenannten Technik und der hohen Anzahl von Implantaten, die potenziell von der physiologischen Stimulation profitieren können, ist die Bewertung von Sicherheit, Durchführbarkeit, Timing und Nutzen wichtiger denn je.

Ziel dieser Beobachtungsstudie ist es daher, die klinischen Merkmale von Patienten mit permanenter Herzstimulation zu bewerten und die verfahrenstechnische Wirksamkeit und Sicherheit verschiedener Implantationsansätze in der klinischen Praxis der teilnehmenden Zentren zu vergleichen.

Der Beitrag nicht-fluoroskopischer anatomischer und elektrophysiologischer Rekonstruktionssysteme zu Geräteimplantationsverfahren wird ebenfalls bewertet.

Die Forscher werden klinische und verfahrenstechnische Daten von Patienten mit einer Indikation für eine dauerhafte Herzstimulation sammeln, die sich über einen Zeitraum von 120 Monaten ab dem Zeitpunkt der Genehmigung in den Elektrophysiologie-Labors der teilnehmenden Zentren nacheinander einem Implantationsverfahren für ein implantierbares elektronisches Gerät unterzogen haben, mit einer Folgebehandlung. von gleich 120 Monaten.

Die Patienten werden nach der Art der Stimulation klassifiziert:

1. Endokardstimulation der rechten Kammer;
2. Kardiale Resynchronisationstherapie;

3. Stimulation des Reizleitungssystems:

   1. Sein Bündel läuft auf und ab
   2. Stimulation im Bereich des linken Schenkels. Darüber hinaus werden die Wirksamkeit und Sicherheit der verschiedenen Stimulationsmodalitäten nach 30 Tagen sowie die Wirksamkeit und Sicherheit nach 6 und 12 Monaten bewertet.

Die Forscher definierten die Wirksamkeit nach 30 Tagen als das Vorhandensein stabiler elektrischer Parameter – oder, falls instabil, das Fehlen einer frühzeitigen erneuten Intervention, das Fehlen kardiovaskulärer Krankenhauseinweisungen und das Fehlen kardiovaskulärer Todesfälle.

Die Forscher definierten die Sicherheit nach 30 Tagen als das Fehlen verfahrensbedingter Komplikationen, wie z. B. ein Hämatom, das einen erneuten Eingriff erforderte, oder mit einem Hämoglobinverlust von > 2 g/dl, Pneumothorax, Perikarderguss, der eine Drainage erforderte, Elektrodenluxation, Infektion mit einem kardialen implantierbaren elektronischen Gerät (CIED) oder eine erneute Erkrankung -Intervention aus irgendeinem Grund.

Ebenso definierten die Forscher die Wirksamkeit nach 6–12 Monaten als das Vorhandensein stabiler elektrischer Parameter – oder, falls instabil, keine Notwendigkeit eines erneuten Eingriffs, das Fehlen kardiovaskulärer Krankenhauseinweisungen, das Fehlen kardiovaskulärer Todesfälle, das Auftreten einer Herzinsuffizienz, das Auftreten von … Verschlechterung atrialer oder ventrikulärer Tachyarrhythmien.

Daher definierten die Forscher die Sicherheit nach 6–12 Monaten als ordnungsgemäße Funktion des Geräts, das Fehlen einer Infektion und das Fehlen eines erneuten Eingriffs aus irgendeinem Grund.