SOUČASNÁ Srdeční stimulace v klinické praxi: levostranná, biventrikulární, pravá a převodní systém stimulace (TREEBEARD)

Srdeční stimulace s implantovatelnými elektronickými srdečními zařízeními a transvenózními elektrodami byla zavedena od roku 1960 a je považována za bezpečnou, účinnou a nízkorizikovou terapii. Nejčastější indikací permanentní kardiostimulace jsou dysfunkce sinusového uzlu a atrioventrikulární blokády. V Evropě přesahuje počet implantací kardiostimulátorů 1000 na milion obyvatel. Cílem této terapie je nejen zlepšit přežití pacientů, ale i kvalitu jejich života, což je zásadní aspekt při hodnocení klinického stavu a prognózy pacientů.

V současné době je v klinické praxi uznáváno pět typů srdeční stimulace:

• Endokardiální stimulace pravých srdečních komor: zařízení je implantováno do subkutánní podklíčkové oblasti a je připojeno k transvenózním elektrodám implantovaným do pravých srdečních komor, které detekují vlastní elektrickou aktivitu a v případě potřeby stimulují;
• Epikardiální stimulace: tento postup se často provádí ve spojení s kardiochirurgickým výkonem;
• Srdeční resynchronizační terapie (CRT): poskytuje biventrikulární nebo levokomorovou stimulaci za účelem nápravy interventrikulární elektromechanické dyssynchronie a zlepšení srdečního výdeje;
• Stimulační systém převodního systému: stimuluje Hisův svazek nebo oblast levého raménka svazku za převodním blokem, aby se obnovila fyziologická elektromechanická aktivace.
• Bezelektrodová stimulace: perkutánním přístupem přes žilu velkého kalibru je bezelektrodové zařízení umístěno do pravé komory.

Tyto stimulační modality mají různé možnosti obnovení normální srdeční elektromechanické aktivace, což má za následek různé stupně mechanické účinnosti, pokud jde o systolický výdej a diastolický tlak, s následnými účinky na zlepšení/nástup srdečního selhání a kardiopulmonální výkonnost našich pacientů.

Pravokomorová stimulace vyvolává dyssynchronní vzorec srdeční aktivace, který může vést k levé systolické dysfunkci a následnému zvýšenému riziku úmrtí souvisejícímu s rozvojem srdečního selhání.

Tato pozorování vedla od 90. let 20. století ke studiu alternativních modalit srdeční stimulace s cílem zlepšit klinický výsledek u pacientů se symptomatickými bradyarytmiemi. Studium patologické aktivace komory v důsledku blokády levého raménka představuje patofyziologický předpoklad srdeční resynchronizace u pacientů se systolickým dysfunkčním srdečním selháním a představuje vývojový model pro fyziologickou stimulaci.

CRT zlepšuje mortalitu a kvalitu života u pacientů se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí levé komory. Stimulaci levé komory je typicky dosaženo umístěním katétru do posterolaterální oblasti přes žilní větev koronárního sinu. Navzdory několikaletým zkušenostem v této oblasti je bohužel klinická nereakce na tuto terapii pozorována u 20 až 40 % pacientů, většinou kvůli neschopnosti dosáhnout vhodného místa stimulace kvůli anatomickým potížím/absenci žil v cílové oblasti.

Nedávno se stimulace převodním systémem (CSP) rychle objevila jako alternativní stimulační modalita ke stimulaci pravé komory (RVP) a CRT, aby bylo dosaženo fyziologickější stimulace. Jeho bundle pacing (HBP) je považována za fyziologickou stimulaci „par excellence“, ale výsledky v literatuře ukazují na poměrně časté technické potíže způsobené vysokými stimulačními prahy, neadekvátní amplitudou komorového signálu pro detekci vnitřní srdeční aktivity, nízkou úspěšností a rizikem progrese patologie převodního systému u pacientů s poruchami infranodálního převodu.

Stimulace oblasti levého svazku se nedávno objevila jako životaschopná alternativa k dosažení fyziologické stimulace s hemodynamickými parametry podobnými parametrům HBP, ale s nižšími a stabilními stimulačními prahy, amplitudou komorového signálu adekvátní pro detekci vlastní srdeční aktivity a vysokou úspěšností.

Bylo publikováno několik zkušeností s různými stimulačními systémy, zejména jednocentrové studie s malými velikostmi vzorků a různými definicemi úspěšnosti stimulace převodním systémem.

V nerandomizovaných srovnávacích studiích, a tedy s metodologickými omezeními, byla prokázána klinická převaha nad konvenční pravokomorovou stimulací a podstatná účinnost ekvivalentní CRT u pacientů s blokádou levého raménka raménka, což vytvořilo předpoklady pro široké použití CSP .

Vezmeme-li tedy v úvahu rozšířené používání posledně jmenované techniky a vysoký počet implantátů, které mohou potenciálně těžit z fyziologické stimulace, hodnocení bezpečnosti, proveditelnosti, načasování a přínosů se stává důležitější než kdy dříve.

Cílem této observační studie je proto zhodnotit klinické charakteristiky pacientů podstupujících permanentní kardiostimulaci a porovnat procedurální účinnost a bezpečnost různých implantačních přístupů v klinické praxi zúčastněných center.

Bude také hodnocen příspěvek nefluoroskopických anatomických a elektrofyziologických rekonstrukčních systémů k postupům implantace přístrojů.

Vyšetřovatelé budou shromažďovat klinická a procedurální data od pacientů s indikací k trvalé kardiostimulaci, kteří následně podstoupili implantaci implantabilního elektronického zařízení v elektrofyziologických laboratořích zúčastněných center po dobu 120 měsíců od okamžiku schválení s následným- rovných 120 měsíců.

Pacienti budou klasifikováni podle typu stimulace:

1. endokardiální stimulace pravé komory;
2. Srdeční resynchronizační terapie;

3. Stimulace převodního systému:

   1. Jeho balík přecházení
   2. Stimulování oblasti levé větve svazku. Kromě toho bude hodnocena účinnost a bezpečnost po 30 dnech a účinnost a bezpečnost po 6 a 12 měsících různých modalit stimulace.

Výzkumníci definovali účinnost po 30 dnech přítomností stabilních elektrických parametrů – nebo, pokud jsou nestabilní, nevyžadují včasnou opakovanou intervenci, nepřítomnost kardiovaskulárních hospitalizací a nepřítomnost kardiovaskulárního úmrtí.

Vyšetřovatelé definovali bezpečnost po 30 dnech absence procedurálních komplikací, jako je hematom vyžadující opakovanou intervenci nebo se ztrátou hemoglobinu > 2 g/dl, pneumotorax, perikardiální výpotek vyžadující drenáž, dislokace elektrody, infekce srdečního implantabilního elektronického zařízení (CIED) nebo opakovaná -zásah z jakékoli příčiny.

Stejně tak výzkumníci definovali účinnost po 6-12 měsících přítomností stabilních elektrických parametrů – nebo, pokud jsou nestabilní, nevyžadují opakovanou intervenci, nepřítomnost kardiovaskulárních hospitalizací, nepřítomnost kardiovaskulárního úmrtí, výskyt srdečního selhání, výskyt nebo zhoršení síňových nebo komorových tachyarytmií.

Proto vyšetřovatelé definovali bezpečnost na 6-12 měsíců správného fungování zařízení, nepřítomnosti infekce a nepřítomnosti opětovného zásahu z jakékoli příčiny.