- ICH GCP
- USA klinikai vizsgálatok nyilvántartása
- Klinikai vizsgálat NCT03742596
A probiotikum-kiegészítés hatása a sugárterápia mellékhatásaira vastag- és végbélrákos betegek körében
A probiotikum-kiegészítés hatása a sugárterápia mellékhatásaira az immunrendszerre a vastag- és végbélrákos betegek körében
A vastag- és végbélrák (CRC) az egyik leggyakoribb ráktípus világszerte általában és Jordániában konkrétan. Azok a vizsgálatok, amelyek a probiotikum-kiegészítés szerepét vizsgálják a sugárkezelés során a vastag- és végbélrákos betegek gyulladásos válaszának, gyomor-bélrendszeri toxicitásának és életminőségének javításában, korlátozottak. Tehát ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy tanulmányozza a probiotikumok hatását a gyulladásos markerek válaszára, a gyomor-bélrendszeri toxicitásra és az életminőségre a vastag- és végbélrákban szenvedő betegeknél a sugárterápia során.
Ebben a vizsgálatban intervenciós kettős vak, randomizált klinikai vizsgálatot (RCT) alkalmaznak. Negyven beteget toboroznak és osztanak ki napi háromszori probiotikum-kiegészítésre, vagy beavatkozás nélküli kontrollként. A demográfiai adatokat, az antropometriai méréseket, a rákos életminőség kérdőívet és a vérmintákat a sugárterápia kezdetén és végén gyűjtik. Interleukin-6, interleukin-1, interleukin-10 IL-10, C-reaktív fehérje, tumor nekrózis faktor-alfa és teljes vérkép (CBC) mérésre kerül.
Az eredmények jóváhagyják vagy cáfolják a probiotikumok adjuváns terápiaként történő alkalmazásának jótékony hatását CRC-s betegek és más típusú rákbetegségek esetén, csökkentve a sugárterápia mellékhatásait és növelve a testsúlyt, valamint javítva életminőségüket.
A tanulmány áttekintése
Állapot
Körülmények
Beavatkozás / kezelés
Részletes leírás
A vizsgálat céljainak elérése érdekében a kezelési csoporttal párhuzamosan egy kontrollcsoport is bekerül ezen a nyomvonalon. A közelmúltban CRC-vel diagnosztizált negyven (35-65 éves) beteget kényelmesen a King Hussein Cancer Center (KHCC) sugár-onkológiai klinikájáról vesznek fel, Ammanban, Jordániában. Azok a betegek, akik megfelelnek a részvételi feltételeknek, és beleegyeznek a részvételbe és a gyógyszer szedéséhez, a probiotikum-kiegészítő csoportba kerülnek, míg azok a betegek, akik vállalják, hogy részt vesznek, de nem kapják meg a gyógyszert, a kontrollcsoportba kerülnek. A beavatkozás időtartama 5 hét lesz, a besugárzás napjától a kezelés végéig.
A résztvevők számára a King Hussein Cancer Center (KHCC) kórházi környezetét használják az adatgyűjtéshez. A betegeket 12 hónapon keresztül veszik fel, és minden beteget felkérnek, hogy a beiratkozás előtt írásos beleegyező nyilatkozatot írjon alá. A probiotikumok csoportjába sorolandó betegek (n=20) napi 3 alkalommal kapnak probiotikum-kiegészítést. A beavatkozás (probiotikumok adása) időtartama 10-14 nappal a sugárkezelés előtt kezdődik, és a kezelés 5 hetes időtartama alatt a kezelőorvos felügyelete mellett folytatódik, és a sugárterápia befejezésével ér véget. A vérmintát a kiinduláskor és a sugárterápia végén, valamint a sugárterápia után 10-14 nappal veszik.
Az egyes alanyok demográfiai adatait gyűjtik, például; nem, életkor, testtömeg-index (BMI), daganat elhelyezkedése, rosszindulatú daganatok stádiuma, daganatok differenciálódása, iskolai végzettség, foglalkozás, családtörténet, dohányzás, táplálkozás és fizikai aktivitás. A sugárterápia kiindulási és végvonalán a rák életminőségének C30 kérdőívét (QLQ-C30) gyűjtik, és vérmintát vesznek, és a következő biokémiai változókat mérik: immunglobulin G, immunglobulin M, immunglobulin A, interleukin-6 (IL-6), C-reaktív fehérje (CRP), interleukin-1 (IL-1), interleukin-10 (IL-10), interleukin-12 (IL-12), tumornekrózis faktor-alfa ( TNF-α) és teljes vérkép (CBC).
Tanulmány típusa
Fázis
- 2. fázis
- 3. fázis
Kapcsolatok és helyek
Tanulmányi helyek
-
-
-
Amman, Jordánia
- King Hussein Cancer Center
-
-
Részvételi kritériumok
Jogosultsági kritériumok
Tanulmányozható életkorok
Egészséges önkénteseket fogad
Tanulmányozható nemek
Leírás
Bevételi kritériumok:
- Férfiak vagy nők,
- 35-65 éves kor között szövettanilag igazolt CRC és
- Szövettanilag igazolt CRC I, II, III stádiumú
- Újonnan sugárkezelésnek lesz kitéve, olyan pszichológiai, szociológiai vagy földrajzi állapot hiányában, amely potenciálisan befolyásolná a vizsgálati protokollnak és a nyomon követési ütemtervnek való megfelelést.
Kizárási kritériumok:
- Antibiotikum-terápiával kezelt aktív fertőzés vagy közelmúltbeli fertőzés vagy nemrégiben használt antibiotikum;
- Súlyos szív- és érrendszeri és agyi érrendszeri betegségek, amelyek nem tolerálták a radikális műtétet;
- Probiotikumok, prebiotikumok vagy szinbiotikumok közelmúltbeli használata;
- Az immunhiány bizonyítéka;
- A rák IV
- Terhesség,
- Legutóbbi/egyidejű felvétel az ER-re
- Más rosszindulatú daganatok együttes előfordulása, más típusú rák nem fordult elő az elmúlt 5 évben, bármilyen súlyos egyidejű szisztémás rendellenesség vagy a vizsgálattal össze nem egyeztethető betegség.
Tanulási terv
Hogyan készül a tanulmány?
Tervezési részletek
- Elsődleges cél: Megelőzés
- Kiosztás: Nem véletlenszerű
- Beavatkozó modell: Párhuzamos hozzárendelés
- Maszkolás: Négyszeres
Fegyverek és beavatkozások
Résztvevő csoport / kar |
Beavatkozás / kezelés |
---|---|
Kísérleti: Probiotikus formula kapszula
Ebben a beavatkozási karban a betegek szájon át életképes probiotikum kapszulákat kapnak, amelyek (1*10 10 telepképző egység (CFU)/g) laktobacillust (Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus, Lactobacillus, Lactobacillus, Lactobacillus, Lactobacilus) tartalmaznak. plantarum) és bifidobaktériumok (Bifidobacterium lactis, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis) fajok naponta háromszor
|
A probiotikumot egy speciális címkén kódolja egy kutató.
A beteg 2 hetente 2 üveg gyógyszert kap, és 7 héten keresztül hetente követik.
Más nevek:
|
Egyéb: Ellenőrzés
Ebben a beavatkozási karban a kontroll kar normál kezelést kap probiotikum nélkül
|
A placebókat egy kutató egy meghatározott címkén kódolja.
|
Mit mér a tanulmány?
Elsődleges eredményintézkedések
Eredménymérő |
Intézkedés leírása |
Időkeret |
---|---|---|
Az immunglobulin (Ig) A szintje
Időkeret: A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
Az immunglobulin (Ig) A szintje g/l-ben mind az alapvonalon, mind a beavatkozás végén
|
A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
Az immunglobulin (Ig) G szintje
Időkeret: A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
Az immunglobulin (Ig) G szintje g/l-ben a beavatkozás kiindulási és végvonalában egyaránt
|
A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
Az immunglobulin (Ig) M szintje
Időkeret: A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
Az immunglobulin (Ig) M szintje g/l-ben mind az alapvonalon, mind a beavatkozás végén
|
A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
Az interleukin szintje (IL)-6
Időkeret: A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
Az interleukin (IL)-6 szintje pg/ml-ben a beavatkozás kiindulási és végvonalán egyaránt
|
A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
Az interleukin szintje (IL)-1
Időkeret: A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
Az interleukin (IL)-1 szintje pg/ml-ben a beavatkozás kiindulási és végvonalán egyaránt
|
A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
Az interleukin szintje (IL)-10
Időkeret: A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
Az interleukin (IL)-10 szintje pg/ml-ben mind a kiindulási, mind a beavatkozás végén
|
A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
A tumornekrózis faktor (TNF)-α szintje
Időkeret: A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
A TNF-α szintje pg/ml-ben a beavatkozás kiindulási és végvonalán egyaránt
|
A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
A C-reaktív fehérje szintje (CRP)
Időkeret: A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
A CRP szintje mg/ml-ben mind a kiindulási, mind a beavatkozás végén
|
A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
Másodlagos eredményintézkedések
Eredménymérő |
Intézkedés leírása |
Időkeret |
---|---|---|
A betegek életminősége
Időkeret: A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
Az általános életminőség (QoL) alskálák átlagos pontszáma, amelyet az Európai Rákkutató és Kezelési Szervezet mért fel az Életminőség-kérdőívek (EORTC-QLQ), amelyek öt funkcionális (fizikai, szerepi, kognitív, érzelmi és szociális) skálát használnak. , három tünetskála (fáradtság, fájdalom, hányinger és hányás) a „Nem egészen nagyon”-től a „Nagyon sok”-ig terjed, és egyetlen globális egészségi állapot/életminőség skála egytől (nagyon rossz) 7-ig (kiváló) terjed. .
Ezenkívül a kérdőív öt olyan tünetskálát tartalmaz, amelyekről gyakran számolnak be a rákos betegek (dyspnoe, étvágytalanság, álmatlanság, székrekedés és hasmenés), valamint a betegség skála vélt pénzügyi hatása a „Nem egészen nagyon”-ig terjed. "Nagyon ".
|
A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
A gyomor-bélrendszeri toxicitás
Időkeret: A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
Az NCI Common Terminology Criteria for Adverse Events Version 5.0 (CTCAE) által értékelt, kezeléssel összefüggő nemkívánatos eseményekben szenvedő résztvevők száma és százaléka a kiindulási értékhez képest megváltozott a nemkívánatos események előfordulása és fokozata az osztályozási skálán 5 hetes skálán
|
A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
Egyéb eredményintézkedések
Eredménymérő |
Intézkedés leírása |
Időkeret |
---|---|---|
A fehérvérsejtszám (WBC) szintje
Időkeret: A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
a fehérvérsejt-szint sejt/ul-ként mind az alapvonalon, mind a beavatkozás végén
|
A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
A vörösvérsejtszám (RBC) szintje
Időkeret: A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
A vörösvértestek szintje sejt/ul-ként mind az alapvonalon, mind a beavatkozás végén
|
A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
Az átlagos korpuszkuláris térfogat (MCV)
Időkeret: A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
Az MCV in fl a beavatkozás alapvonalában és végvonalában egyaránt
|
A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
Az átlagos corpuscularis hemoglobin (MCH)
Időkeret: A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
Az MCH pg-ben a beavatkozás kiindulási és végvonalában egyaránt
|
A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
Az átlagos corpuscularis hemoglobin koncentráció (MCHC)
Időkeret: A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
Az MCH g/dl-ben a beavatkozás kiindulási és végvonalán egyaránt
|
A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
A vérlemezkeszám
Időkeret: A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
A thrombocytaszám sejt/ul a beavatkozás kiindulási és végvonalában egyaránt
|
A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
A hemoglobin
Időkeret: A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
A hemoglobin g/dl-ben a beavatkozás kezdetén és végén
|
A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
Az átlagos vérlemezke térfogat (MPV)
Időkeret: A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
Az MPV in fl mind az alapvonalon, mind a beavatkozás végén
|
A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
A limfociták szintje
Időkeret: A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
A limfociták száma a beavatkozás kiindulási és végvonalában
|
A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
A monociták szintje
Időkeret: A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
A Monocytes sejtek száma mind az alapvonalon, mind a beavatkozás végén
|
A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
Az eozinofilek szintje
Időkeret: A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
Az eozinofil sejtek száma a beavatkozás kiindulási és végvonalában
|
A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
A bazofilek szintje
Időkeret: A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
A bazofil sejtek száma mind az alapvonalon, mind a beavatkozás végén
|
A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
A neutrofilek szintje
Időkeret: A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
A neutrofil sejtek száma mind az alapvonalon, mind a beavatkozás végén
|
A tanulmányok befejezésével átlagosan 1 év
|
Együttműködők és nyomozók
Szponzor
Publikációk és hasznos linkek
Általános kiadványok
- Abayomi J, Kirwan J, Hackett A. The prevalence of chronic radiation enteritis following radiotherapy for cervical or endometrial cancer and its impact on quality of life. Eur J Oncol Nurs. 2009 Sep;13(4):262-7. doi: 10.1016/j.ejon.2009.02.007. Epub 2009 Jul 28.
- Abdollahi H. Probiotic-based protection of normal tissues during radiotherapy. Nutrition. 2014 Apr;30(4):495-6. doi: 10.1016/j.nut.2013.09.006. No abstract available.
- Abdollahi, H., Shiri, I., Atashzar, M., Sarebani, M., Moloudi, K., and Samadian, H. (2015), Radiation protection and secondary cancer prevention using biological radioprotectors in radiotherapy. International Journal of Cancer Therapy and Oncology, 3(3).
- Ambalam P, Raman M, Purama RK, Doble M. Probiotics, prebiotics and colorectal cancer prevention. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2016 Feb;30(1):119-31. doi: 10.1016/j.bpg.2016.02.009. Epub 2016 Feb 19.
- Bowen JM, Stringer AM, Gibson RJ, Yeoh AS, Hannam S, Keefe DM. VSL#3 probiotic treatment reduces chemotherapy-induced diarrhea and weight loss. Cancer Biol Ther. 2007 Sep;6(9):1449-54. doi: 10.4161/cbt.6.9.4622. Epub 2007 Jun 23.
- Ciernikova S, Mego M, Semanova M, Wachsmannova L, Adamcikova Z, Stevurkova V, Drgona L, Zajac V. Probiotic Survey in Cancer Patients Treated in the Outpatient Department in a Comprehensive Cancer Center. Integr Cancer Ther. 2017 Jun;16(2):188-195. doi: 10.1177/1534735416643828. Epub 2016 May 5.
- Ciorba MA, Hallemeier CL, Stenson WF, Parikh PJ. Probiotics to prevent gastrointestinal toxicity from cancer therapy: an interpretive review and call to action. Curr Opin Support Palliat Care. 2015 Jun;9(2):157-62. doi: 10.1097/SPC.0000000000000134.
- Dai C, Zheng CQ, Meng FJ, Zhou Z, Sang LX, Jiang M. VSL#3 probiotics exerts the anti-inflammatory activity via PI3k/Akt and NF-kappaB pathway in rat model of DSS-induced colitis. Mol Cell Biochem. 2013 Feb;374(1-2):1-11. doi: 10.1007/s11010-012-1488-3. Epub 2012 Oct 23.
- Dasari S, Kathera C, Janardhan A, Praveen Kumar A, Viswanath B. Surfacing role of probiotics in cancer prophylaxis and therapy: A systematic review. Clin Nutr. 2017 Dec;36(6):1465-1472. doi: 10.1016/j.clnu.2016.11.017. Epub 2016 Nov 24.
- Escamilla J, Lane MA, Maitin V. Cell-free supernatants from probiotic Lactobacillus casei and Lactobacillus rhamnosus GG decrease colon cancer cell invasion in vitro. Nutr Cancer. 2012 Aug;64(6):871-8. doi: 10.1080/01635581.2012.700758. Epub 2012 Jul 25.
Tanulmányi rekorddátumok
Tanulmány főbb dátumok
Tanulmány kezdete (Tényleges)
Elsődleges befejezés (Várható)
A tanulmány befejezése (Várható)
Tanulmányi regisztráció dátumai
Először benyújtva
Először nyújtották be, amely megfelel a minőségbiztosítási kritériumoknak
Első közzététel (Tényleges)
Tanulmányi rekordok frissítései
Utolsó frissítés közzétéve (Tényleges)
Az utolsó frissítés elküldve, amely megfelel a minőségbiztosítási kritériumoknak
Utolsó ellenőrzés
Több információ
A tanulmányhoz kapcsolódó kifejezések
További vonatkozó MeSH feltételek
Egyéb vizsgálati azonosító számok
- 19 KHCC 111
Terv az egyéni résztvevői adatokhoz (IPD)
Tervezi megosztani az egyéni résztvevői adatokat (IPD)?
IPD terv leírása
Gyógyszer- és eszközinformációk, tanulmányi dokumentumok
Egy amerikai FDA által szabályozott gyógyszerkészítményt tanulmányoz
Egy amerikai FDA által szabályozott eszközterméket tanulmányoz
az Egyesült Államokban gyártott és onnan exportált termék
Ezt az információt közvetlenül a clinicaltrials.gov webhelyről szereztük be, változtatás nélkül. Ha bármilyen kérése van vizsgálati adatainak módosítására, eltávolítására vagy frissítésére, kérjük, írjon a következő címre: register@clinicaltrials.gov. Amint a változás bevezetésre kerül a clinicaltrials.gov oldalon, ez a webhelyünkön is automatikusan frissül. .
Klinikai vizsgálatok a Colorectalis rák
-
Jonsson Comprehensive Cancer CenterNational Cancer Institute (NCI); National Institutes of Health (NIH)ToborzásAnatómiai Stage II Breast Cancer AJCC v8 | Anatómiai Stage III Breast Cancer AJCC v8 | Korai stádiumú emlőkarcinóma | Anatómiai Stage I Breast Cancer American Joint Committee on Cancer (AJCC) v8Egyesült Államok
-
Fred Hutchinson Cancer CenterNational Cancer Institute (NCI)ToborzásAnatómiai stádiumú emlőrák AJCC v8 | Anatómiai Stage II Breast Cancer AJCC v8 | Anatómiai Stage III Breast Cancer AJCC v8Egyesült Államok
-
Jonsson Comprehensive Cancer CenterNational Cancer Institute (NCI); National Institute on Aging (NIA)ToborzásAnatómiai stádiumú emlőrák AJCC v8 | Anatómiai Stage II Breast Cancer AJCC v8 | Anatómiai Stage III Breast Cancer AJCC v8Egyesült Államok
-
Mayo ClinicNational Cancer Institute (NCI)ToborzásAnatómiai stádiumú emlőrák AJCC v8 | Anatómiai Stage II Breast Cancer AJCC v8 | Anatómiai Stage III Breast Cancer AJCC v8Egyesült Államok
-
M.D. Anderson Cancer CenterNational Cancer Institute (NCI)BefejezveVékonybél adenokarcinóma | III. stádiumú vékonybél-adenokarcinóma AJCC v8 | IIIA stádiumú vékonybél adenokarcinóma AJCC v8 | IIIB stádiumú vékonybél adenokarcinóma AJCC v8 | IV. stádiumú vékonybél adenokarcinóma AJCC v8 | Vater adenokarcinóma ampulla | Stage III Ampull of Vater Cancer AJCC v8 | Stage... és egyéb feltételekEgyesült Államok
-
M.D. Anderson Cancer CenterNational Cancer Institute (NCI)Aktív, nem toborzóStage II Breast Cancer AJCC v6 és v7 | Stage IIA Breast Cancer AJCC v6 és v7 | IIB stádiumú mellrák AJCC v6 és v7 | Stage III Breast Cancer AJCC v7 | IIIA stádiumú mellrák AJCC v7 | IIIB stádiumú mellrák AJCC v7 | IIIC stádiumú mellrák AJCC v7Egyesült Államok
-
Mayo ClinicNational Cancer Institute (NCI)BefejezveAnatómiai stádiumú emlőrák AJCC v8 | Anatómiai Stage II Breast Cancer AJCC v8 | Anatómiai Stage III Breast Cancer AJCC v8 | Anatómiai Stage 0 Breast Cancer AJCC v8Egyesült Államok
-
M.D. Anderson Cancer CenterNational Cancer Institute (NCI)ToborzásAnatómiai stádiumú emlőrák AJCC v8 | Anatómiai Stage II Breast Cancer AJCC v8 | Anatómiai Stage III Breast Cancer AJCC v8Egyesült Államok
-
Fred Hutchinson Cancer CenterMég nincs toborzásAnatómiai stádiumú emlőrák AJCC v8 | Anatómiai Stage II Breast Cancer AJCC v8 | Anatómiai Stage III Breast Cancer AJCC v8Egyesült Államok
-
SWOG Cancer Research NetworkNational Cancer Institute (NCI)ToborzásAnatómiai stádiumú emlőrák AJCC v8 | Anatómiai Stage II Breast Cancer AJCC v8 | Anatómiai Stage III Breast Cancer AJCC v8 | Hormonreceptor-pozitív emlőkarcinómaEgyesült Államok, Peru
Klinikai vizsgálatok a Probiotikus formula kapszula
-
Mednax Center for Research, Education, Quality...Phoenix Children's Hospital; Banner University Medical CenterBefejezveTeljes parenterális táplálkozás | Újszülöttkori nekrotizáló enterocolitisEgyesült Államok
-
Wake Forest UniversityUniversity of South FloridaMég nincs toborzásSzív-és érrendszeri betegségek | Magas vérnyomás | Cukorbetegség
-
University of North FloridaCelebrate Nutritional SupplementsToborzásBariátriai sebészet jelöltEgyesült Államok
-
McMaster UniversityBefejezveFertőzések | Hasmenés | Ventilátorral összefüggő tüdőgyulladás | Antibiotikummal összefüggő hasmenés | C-DifficileKanada, Egyesült Államok, Szaud-Arábia
-
Pomeranian Medical University SzczecinBefejezve
-
McMaster UniversityCanadian Institutes of Health Research (CIHR); Technology Evaluation in the Elderly... és más munkatársakBefejezveAntibiotikummal összefüggő hasmenés | Ventilátorral kapcsolatos tüdőgyulladás (VAP) | Egyéb fertőzések | C-Difficile | A mechanikus szellőztetés időtartama | Az intenzív osztályos tartózkodás időtartama | A kórházi tartózkodás időtartama | Az intenzív osztály és a kórházi halálozásEgyesült Államok, Kanada