CBT-I vagy Zolpidem/Trazodone álmatlanságra (COZI)
A Zolpidem/Trazodone és a kognitív viselkedésterápia összehasonlító hatékonysága vidéki felnőttek álmatlanságában
A tanulmány áttekintése
Állapot
Körülmények
Részletes leírás
Az álmatlanság gyakori egészségügyi probléma, amely szorongást, működési zavarokat és egyéb egészségügyi problémák fokozott kockázatát okozza. A krónikus álmatlanságot az alvás minőségével vagy mennyiségével kapcsolatos problémák határozzák meg, ideértve az elalvási nehézségeket, a gyakori felébredést és/vagy a korai felébredést és a visszaalvás képtelenségét. Az alkalmazás fejlesztése során a betegek, a szolgáltatók, a befizetők és a vizsgálók aggályokat és lehetőségeket azonosítottak a krónikus álmatlanság jelenlegi kezelési módjaival kapcsolatban. Az álmatlanság gyógyszerei és kognitív-viselkedési terápiája (CBT-I; egy kezelési program az alvás javítására a viselkedés és a gondolkodás megváltoztatásával) egyaránt hatékonyak az álmatlanság kezelésében. A zolpidem, a leggyakrabban felírt álmatlanság elleni gyógyszer, széles körben elérhető, de mellékhatásokat és függőséget okozhat. A trazodont egyre gyakrabban írják fel az álmatlanság kezelésére, de a hatékonyságra és biztonságosságra vonatkozó bizonyítékok korlátozottabbak. A CBT-I számos szakmai szervezet által javasolt első vonalbeli kezelés, de nem széles körben elérhető az orvosi praxisokban. A betegek, a szolgáltatók és a fizetők fontos megválaszolatlan kérdésekkel szembesülnek: Milyen kezelést érdemes alkalmazni a krónikus álmatlanság kezelésére? Hatékonyabb-e a kombinált terápia, és alacsonyabb zolpidem-felhasználást eredményez? Ki melyik kezelésre reagál a legjobban? Ezek a dilemmák különösen fontosak a vidéki területeken élő betegek és szolgáltatók számára, ahol a viselkedés-egészségügyi szakemberekhez való hozzáférés korlátozott, és a szabályozott anyagok használatával kapcsolatos aggodalmak különösen akutak.
E kérdések megválaszolására javasoljuk a Zolpidem/Trazodone és a vidéki felnőttek álmatlanságának kognitív viselkedésterápiájának összehasonlító hatékonysága (COZI) című tanulmányt. A nyomozók a CBT-I jól tesztelt internetes verzióját fogják használni, amely ugyanolyan hatékony, mint a személyes CBT-I, de szélesebb körben elérhető. A COZI céljai a következők: 1: Hasonlítsa össze a gyógyszeres preferencia (zolpidem vagy trazodon), a CBT-I és a kombinált kezelés hatékonyságát az álmatlanság tüneteire 12 hónapon keresztül. 2: Hasonlítsa össze a gyógyszeres preferencia, a CBT-I és a kombinált kezelés hatékonyságát más tünetek és problémák esetén, beleértve az egészséggel kapcsolatos életminőséget, hangulatot és egészségügyi eredményeket. 3: Hasonlítsa össze a gyógyszeres preferencia, a CBT-I és a kombinált kezelés mellékhatásait. 4: Végezze el a kezelési hatások heterogenitásának feltáró elemzését a közös tényezők (életkor, nem, társadalmi-gazdasági státusz, végzettség vagy vidékiség és egyéb tényezők) tekintetében. A COZI 1200 beteget (kezelésenként 400-at) fog vizsgálni, akiket az ország 8 egészségügyi rendszeréből toboroztak, amelyek mindegyike bevált gyakorlattal rendelkezik a vidéki területeken. A betegeket saját orvosuk által felírt gyógyszerekkel (zolpidem vagy trazodon), Internet CBT-I-vel vagy a kettő kombinációjával kezelik. A vizsgálók a kezelés hatásait a 9. héten, valamint a 6. és a 12. hónapban értékelik (a nemkívánatos események és a gyógyszerhasználat korlátozott további értékelésével 1 és 9 hónapos korban). Vizsgálati kérdéseink és terveink a kulcsfontosságú érdekelt felek korai és folyamatos bevonását tükrözik, beleértve a betegeket, a szolgáltatókat és a befizetőket, akik a tanulmányi tanácsadó bizottság (SAC) tagjai. A SAC tagjai a vizsgálatot végzőkkel együttműködve javasolják a legjobb stratégiákat a betegek toborzására, a kezelési hatások mérésére és a vizsgálati eredmények terjesztésére. A SAC negyedévente ülésezik. A betegek és más érdekelt felek már iránymutatást adtak arra vonatkozóan, hogy mely kezeléseket érdemes leginkább tanulmányozni, és mely tünetek tükrözik a legjobban a kezelés hatásait. A betegek és más érintettek is részt vesznek az Irányító Bizottságban, amely vizsgálatunk fő döntéshozó csoportja, és amely havonta ülésezik. A COZI válaszokat ad a betegek és a szolgáltatók számára az álmatlanság kezelésében; vidéki amerikaiak millióinak jobb egészségi állapota és működése; és fenntartható változások az álmatlanság kezelésében a vidéki gyakorlatokban.
Tanulmány típusa
Beiratkozás (Tényleges)
Fázis
- 4. fázis
Kapcsolatok és helyek
Tanulmányi helyek
-
-
Alabama
-
Birmingham, Alabama, Egyesült Államok, 35233
- University of Alabama at Birmingham
-
-
Arizona
-
Tucson, Arizona, Egyesült Államok, 85721
- University of Arizona
-
-
Missouri
-
Columbia, Missouri, Egyesült Államok, 65212
- University of Missouri
-
-
Oregon
-
Portland, Oregon, Egyesült Államok, 97239
- Oregon Health & Science University
-
-
Pennsylvania
-
Hershey, Pennsylvania, Egyesült Államok, 17033
- Penn State Hershey Medical Center
-
Pittsburgh, Pennsylvania, Egyesült Államok, 15213
- University of Pittsburgh
-
-
Virginia
-
Charlottesville, Virginia, Egyesült Államok, 22908
- University of Virginia
-
-
Részvételi kritériumok
Jogosultsági kritériumok
Tanulmányozható életkorok
Egészséges önkénteseket fogad
Leírás
Bevételi kritériumok:
- 18-80 éves korig
- Az álmatlanság súlyossági indexe > 10
- Rendszeres internet és számítógép hozzáférés
- Alapellátásban részesül nem nagyvárosi/vidéki lakóhelyen
Kizárási kritériumok:
- Hipnotikus gyógyszeres kezelés > 2 alkalommal az elmúlt héten
- Az álmatlanság jelenlegi kognitív vagy kognitív viselkedési kezelése
- Pszichotikus rendellenesség
- Bipoláris zavar
- Jelenlegi szerhasználati zavar
- Súlyos krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) vagy más súlyos tüdőbetegség (például asztma vagy tüdőfibrózis)
- Kognitív károsodás vagy demencia
- Spontán vagy hipnotikus indukált komplex alvási viselkedés története
- Késleltetett alvási fáziszavar (DSPD)
- Műszakos munkavégzés, amely magában foglalja az éjszakai műszakot is (12:00 és 6:00 óra között)
- Törés vagy sérüléses esés az elmúlt 12 hónapban
- Jelenleg terhes, terhességet tervez, vagy szoptat
- Egyéb súlyos vagy ellenőrizetlen mentális vagy fizikai rendellenességek, amelyek megnehezítenék vagy nem biztonságossá teszik a részvételt
Tanulási terv
Hogyan készül a tanulmány?
Tervezési részletek
- Elsődleges cél: Kezelés
- Kiosztás: Véletlenszerűsített
- Beavatkozó modell: Párhuzamos hozzárendelés
- Maszkolás: Kettős
Fegyverek és beavatkozások
Résztvevő csoport / kar |
Beavatkozás / kezelés |
|---|---|
|
Aktív összehasonlító: Gyógyszeres kezelés (zolpidem vagy trazodon)
Zolpidem vagy trazodon az orvos által előírtak szerint
|
Zolpidem, az orvos által előírt módon
Más nevek:
Trazodon, az orvos által előírt módon
Más nevek:
|
|
Aktív összehasonlító: Internetes kognitív viselkedésterápia álmatlanság kezelésére (CBT-I)
Internet alapú CBT-I program
|
6 hetes internetes CBT-I többkomponensű beavatkozás (SHUTi), beleértve az alváskorlátozást, az ingerkezelést, a kognitív szerkezetátalakítást, az alvási viselkedést és a visszaesés megelőzését
Más nevek:
|
|
Kísérleti: Kombináció
Az orvos által előírt gyógyszeres kezelés (zolpidem vagy trazodon) és az Internet-alapú CBT-I program
|
Zolpidem, az orvos által előírt módon
Más nevek:
Trazodon, az orvos által előírt módon
Más nevek:
6 hetes internetes CBT-I többkomponensű beavatkozás (SHUTi), beleértve az alváskorlátozást, az ingerkezelést, a kognitív szerkezetátalakítást, az alvási viselkedést és a visszaesés megelőzését
Más nevek:
|
Mit mér a tanulmány?
Elsődleges eredményintézkedések
Eredménymérő |
Intézkedés leírása |
Időkeret |
|---|---|---|
|
Az álmatlanság tünetének súlyosságának változása
Időkeret: Alapvonal, 6 hónap
|
Az álmatlanság súlyossági index pontszámának változása a kiindulási ponttól a nyomon követésig.
Az álmatlanság súlyossági indexe egy 7 tételes önjelentő kérdőív, amely méri az álmatlanság tüneteinek súlyosságát az elmúlt két hétben.
Mindegyik tételt 0-ig (nincs probléma) 4-ig (nagyon súlyos probléma) és összesen 0-28 között, a magasabb pontszámok a súlyosabb álmatlanság tüneteit jelzik.
A változás becsült átlagos változás a vegyes hatásokból származó lineáris regressziós modellből.
Rögzített hatások: A kiindulási ISI, kezelési kar, látogatás és kezelési kar*Látogassa meg az interakciót.
Véletlenszerű hatások: Az alany elfogása, a helyszínen beágyazva.
|
Alapvonal, 6 hónap
|
Másodlagos eredményintézkedések
Eredménymérő |
Intézkedés leírása |
Időkeret |
|---|---|---|
|
Az álmatlanság tünetei kezelési reakcióval rendelkező résztvevők száma
Időkeret: Alapvonal, 6 hónap
|
A kezelési válasz, amelyet az álmatlanság súlyossági indexének ≥6 pontcsökkentéseként definiálnak, a kiindulási ponttól a nyomon követésig.
Az álmatlanság súlyossági indexe egy 7 tételes önjelentő kérdőív, amely méri az álmatlanság tüneteinek súlyosságát az elmúlt két hétben.
Mindegyik tételt 0-ig (nincs probléma) 4-ig (nagyon súlyos probléma) és összesen 0-28 között, a magasabb pontszámok a súlyosabb álmatlanság tüneteit jelzik.
A résztvevők számának számaként bemutatott adatok 6 hónapon belül megfelelnek a kezelési válasz kritériumoknak.
|
Alapvonal, 6 hónap
|
|
A résztvevők száma az álmatlanság tünetei miatt
Időkeret: 6 hónap
|
Az álmatlanság tünetei, mint az álmatlanság súlyossági indexének, a nyomon követéskor, az álmatlanság súlyossági indexének.
Az álmatlanság súlyossági indexe egy 7 tételes önjelentő kérdőív, amely méri az álmatlanság tüneteinek súlyosságát az elmúlt két hétben.
Mindegyik tételt 0-ig (nincs probléma) 4-ig (nagyon súlyos probléma) és összesen 0-28 között, a magasabb pontszámok a súlyosabb álmatlanság tüneteit jelzik.
A résztvevők számának száma, amikor a résztvevők 6 hónapon belül megfelelnek az álmatlanság remissziós kritériumainak.
|
6 hónap
|
Egyéb eredményintézkedések
Eredménymérő |
Intézkedés leírása |
Időkeret |
|---|---|---|
|
A szorongás és a depresszió változása
Időkeret: Alapvonal, 6 hónap
|
A beteg egészségügyi kérdőíve (PHQ-8) egy 8 elemből álló önjelentő intézkedés a depresszió súlyosságának értékelésére. Az elemeket összegezzük, hogy 0 és 24 közötti pontszámot kapjanak, a magasabb pontszámok pedig a gyakoribb depressziós tünetekre utalnak. Az általános szorongásos rendellenesség (GAD-7) skála egy 7 tételes önjelentő intézkedés, amelyet a GAD szűrésére és értékelésére használnak. Az elemeket összegezzük, hogy 0 és 21 közötti pontszámot kapjanak, a magasabb pontszámok pedig a súlyosabb GAD tüneteket jelzik. A változás becsült átlagos változása a vegyes effektusok lineáris regressziós modelljében. Rögzített hatások: Kezelő kar, látogatás és kezelési kar*Látogassa meg az interakciót. Véletlenszerű hatások: Az alany elfogása, a helyszínen beágyazva. |
Alapvonal, 6 hónap
|
|
A kognitív funkció változása
Időkeret: Alapvonal, 6 hónap
|
A PROMIS kognitív funkció rövid formájú (8A) egy 8 elemből álló önjelentési intézkedés a végrehajtó működéshez kapcsolódóan.
Az egyes elemválaszok 1 (nagyon gyakran) 5-ig (soha) (soha), és a teljes nyers pontszámot szabványosított T-pontszámokká alakítják át az Egyesült Államok általános felnőttkori populációjával, átlagosan 50 és 10-es szórás.
A magasabb T-pontszámok jobb kognitív funkciót jelentenek.
A T-pontszám becsült átlagos változását az alapvonaltól a nyomon követésig a vegyes effektusok lineáris regressziós modelljéből számolják be.
Rögzített hatások: Kezelő kar, látogatás és kezelési kar*Látogassa meg az interakciót.
Véletlenszerű hatások: Az alany elfogása, a helyszínen beágyazva.
A pozitív változás a jobb kognitív funkciót jelzi.
|
Alapvonal, 6 hónap
|
|
Változás a beteg által bejelentett egészségben
Időkeret: Alapvonal, 6 hónap
|
A PROMIS Global Health egy 10 elemből álló önjelentési intézkedés, amely értékeli az általános egészséget és működést. Az elemválaszok 1 (kiváló/nincs) és 5 (szegény/mindig) és egyetlen fájdalomcsillapító elem 0 -tól 10 -ig terjednek (a legrosszabb fájdalom). A fizikai és mentális egészség alpontjait mindegyik 4 elemből számolják, és a teljes nyers alcikkek (tartomány: 4-20) T-pontszámokká alakulnak, az USA általános populációja esetében standardizált eloszlások felhasználásával (SD 10). A magasabb pontszám a nagyobb egészséggel kapcsolatos életminőséget jelzi. Az Orvosi Eredmény-felmérés (SF-12) a fizikai és mentális egészség 12 elemből álló önjelentő mércéje. A fizikai komponens-pontszám (PCS) és a mentális komponens pontszám (MCS) 0-100 tartomány; A magasabb pontszám a jobb egészséget jelzi. A változás becsült átlagos változás az alapvonaltól a nyomon követésig a vegyes effektusok lineáris regressziós modelljében. Rögzített hatások: Kezelő kar, látogatás és kezelési kar*Látogassa meg az interakciót. Véletlenszerű hatások: Az alany elfogása, a helyszínen beágyazva. |
Alapvonal, 6 hónap
|
|
A fáradtság változása
Időkeret: Alapvonal, 6 hónap
|
A PROMIS fáradtság eszköz egy 7 tételes önjelentési intézkedés, amely felméri a legutóbbi fáradtságot és azt, hogy a fáradtság hogyan zavarja a napi tevékenységeket. A pontszámok 7 és 35 között vannak, a magasabb pontszámok a nagyobb fáradtságra utalnak. A változás becsült átlagos változás a vegyes hatásokból származó lineáris regressziós modellből. Rögzített hatások: Kezelő kar, látogatás és kezelési kar*Látogassa meg az interakciót. Véletlenszerű hatások: Az alany elfogása, a helyszínen beágyazva. |
Alapvonal, 6 hónap
|
|
A fájdalom intenzitásának és interferenciájának változása
Időkeret: Alapvonal, 6 hónap
|
A PROMIS fájdalom intenzitási skálája egy 3 elemből álló eszköz, amely felméri, hogy mennyi fájdalom van az embernek. A pontszámok 3-15-ig terjednek, a magasabb pontszámok a nagyobb fájdalom intenzitását jelzik. A PROMIS fájdalom-interferencia skála egy 6 elemből álló eszköz, amely a fájdalom következményeinek felmérésére szolgál a mindennapi élet különböző területein. A pontszámok 6-30-ig terjednek, a magasabb pontszámok nagyobb interferenciát jeleznek. A változás becsült átlagos változás a vegyes hatásokból származó lineáris regressziós modellből. Rögzített hatások: Kezelő kar, látogatás és kezelési kar*Látogassa meg az interakciót. Véletlenszerű hatások: Az alany elfogása, a helyszínen beágyazva. |
Alapvonal, 6 hónap
|
|
Változás a Pittsburgh -i alvásminőség -indexben
Időkeret: Alapvonal, 6 hónap
|
A Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) egy 18 elemből álló önjelentő intézkedés, amely felméri az alvásminőséget az elmúlt hónapban. Ezeket az elemeket hét alkatrész -pontszámba (szubjektív alvásminőség, alvási késés, alvás időtartama, szokásos alvási hatékonyság, alvási zavarok, alvás gyógyszerek használata és nappali diszfunkció) kombinálják. A hét összetevő pontszámot hozzáadjuk, hogy a globális alvási minőségi pontszám 0 és 21 között legyen; A magasabb teljes pontszám a rosszabb alvásminőséget jelzi. A változás becsült átlagos változás a vegyes hatásokból származó lineáris regressziós modellből. Rögzített hatások: Kezelő kar, látogatás és kezelési kar*Látogassa meg az interakciót. Véletlenszerű hatások: Az alany elfogása, a helyszínen beágyazva. |
Alapvonal, 6 hónap
|
|
Változtassa meg a nappali álmosságot
Időkeret: Alapvonal, 6 hónap
|
Az Epworth álmossági skála (ESS) egy 8 elemből álló önjelentő intézkedés, amely felméri a nappali álmosságot azáltal, hogy megkérdezi a bizonyos helyzetekben való duzzadás valószínűségét. Az egyes tételeket összegezzük, hogy az ESS -pontszámot 0 (soha ne duzzol) 24 -re (doze sok) kapjuk, a magasabb pontszámok, amelyek nagyobb álmosságot jeleznek. A változás becsült átlagos változás a vegyes hatásokból származó lineáris regressziós modellből. Rögzített hatások: Kezelő kar, látogatás és kezelési kar*Látogassa meg az interakciót. Véletlenszerű hatások: Az alany elfogása, a helyszínen beágyazva. |
Alapvonal, 6 hónap
|
|
Változás a müncheni kronotípusban
Időkeret: Alapvonal, 6 hónap
|
A müncheni krónotípus kérdőív (MCTQ) egy önjelentő skála az alvásszerkezet, a minták, az időtartam és a minőség felmérésére. A kronotípus al-pontja az alvás középpontjának időtartamát képviseli, amelyet numerikus értékre konvertálnak az órás plusz percek hozzáadásával 60-val. A nagyobb értékek a későbbi kronotípust jelzik. A pozitív változási értékek azt jelzik, hogy a későbbi kronotípusra való elmozdulást. A változás becsült átlagos változás a vegyes hatásokból származó lineáris regressziós modellből. Rögzített hatások: Kezelő kar, látogatás és kezelési kar*Látogassa meg az interakciót. Véletlenszerű hatások: Az alany elfogása, a helyszínen beágyazva. |
Alapvonal, 6 hónap
|
|
Diszfunkcionális hiedelmek és attitűdök az alvással kapcsolatban
Időkeret: Alapvonal, 6 hónap
|
A diszfunkcionális hiedelmek és attitűdök az alvás (DBAS) skálájával egy 16 elemből álló eszköz, amelyet az álmatlansághoz kapcsolódó diszfunkcionális gondolatok értékelésére használnak.
Mindegyik tételt 0-10-re értékelik, és az összeg a 16 tétel pontszámának (0-10 tartomány) átlaga, a magasabb pontszámok azt jelzik, hogy az alvással kapcsolatos nagyobb diszfunkcionális hiedelmek.
|
Alapvonal, 6 hónap
|
|
Az álmatlanság kezelési mellékhatásaival rendelkező résztvevők száma
Időkeret: 1 hónap, 9 hét, 6 hónap
|
A mellékhatásokat (gyakoriságot, súlyosságot, károsodást) a fibserből adaptált önjelentéssel rögzítik.
A pontszámok 0 -tól (nincs mellékhatás; jobb) 21 -ig (rosszabb).
A mellékhatásokat akkor elemeztük, ha a résztvevők az idő 50% -ánál nagyobb és/vagy gyakorisággal számoltak be.
A résztvevők száma a 6 hónapos nyomon követés során az elemzés küszöbének teljesítése.
|
1 hónap, 9 hét, 6 hónap
|
|
Gyógyszerek betartása
Időkeret: 1 hónap, 9 hét, 6 hónap, 9 hónap, 12 hónap
|
A gyógyszeres kezelést önmagában jelentett vényköteles, tőzsdén kívüli és kiegészítő neve és gyakoriságával értékelik.
A Zolpidem vagy a trazodon alváshoz beszámoló résztvevők számát rögzítik a gyógyszeres kezelés és a kombinált kezelési karok betartása érdekében.
|
1 hónap, 9 hét, 6 hónap, 9 hónap, 12 hónap
|
|
Önmagában bejelentett esések
Időkeret: 1 hónap, 9 hét, 6 hónap
|
A résztvevők önmagukban bejelentették a zuhanást, beleértve a kontextust, a helyét és a vízesés következményeit.
A résztvevők száma egy vagy több, a 6 hónapos követés során esik fel.
|
1 hónap, 9 hét, 6 hónap
|
Együttműködők és nyomozók
Együttműködők
Nyomozók
- Kutatásvezető: Daniel J. Buysse, MD, University of Pittsburgh
- Kutatásvezető: Katie L. Stone, PhD, California Pacific Medical Center/Sutter Bay Hospitals
Tanulmányi rekorddátumok
Tanulmány főbb dátumok
Tanulmány kezdete (Tényleges)
Elsődleges befejezés (Tényleges)
A tanulmány befejezése (Tényleges)
Tanulmányi regisztráció dátumai
Először benyújtva
Először nyújtották be, amely megfelel a minőségbiztosítási kritériumoknak
Első közzététel (Tényleges)
Tanulmányi rekordok frissítései
Utolsó frissítés közzétéve (Tényleges)
Az utolsó frissítés elküldve, amely megfelel a minőségbiztosítási kritériumoknak
Utolsó ellenőrzés
Több információ
A tanulmányhoz kapcsolódó kifejezések
Kulcsszavak
További vonatkozó MeSH feltételek
- Idegrendszeri betegségek
- Mentális zavarok
- Alvás-ébrenléti zavarok
- Alvászavarok, belső
- Disszomniák
- Alváskezdési és -fenntartási zavarok
- Alvássegítők, Gyógyszerészeti
- A gyógyszerek élettani hatásai
- A farmakológiai hatás molekuláris mechanizmusai
- Központi idegrendszer depresszánsai
- Neurotranszmitter szerek
- Membrán transzport modulátorok
- Altatók és nyugtatók
- Szorongás elleni szerek
- Nyugtató szerek
- Pszichotróp szerek
- GABA ügynökök
- Neurotranszmitter felvétel gátlók
- Antidepresszív szerek
- Szerotonin szerek
- Szelektív szerotonin-visszavétel gátlók
- Antidepresszív szerek, második generáció
- GABA-A receptor agonisták
- GABA agonisták
- Zolpidem
- Trazodon
Egyéb vizsgálati azonosító számok
- CER-2018C2-13262 (Egyéb támogatási/finanszírozási szám: Patient-Centered Outcomes Research Institute)
Gyógyszer- és eszközinformációk, tanulmányi dokumentumok
Egy amerikai FDA által szabályozott gyógyszerkészítményt tanulmányoz
Egy amerikai FDA által szabályozott eszközterméket tanulmányoz
az Egyesült Államokban gyártott és onnan exportált termék
Ezt az információt közvetlenül a clinicaltrials.gov webhelyről szereztük be, változtatás nélkül. Ha bármilyen kérése van vizsgálati adatainak módosítására, eltávolítására vagy frissítésére, kérjük, írjon a következő címre: register@clinicaltrials.gov. Amint a változás bevezetésre kerül a clinicaltrials.gov oldalon, ez a webhelyünkön is automatikusan frissül. .