RFA per ostruzione biliare maligna

Il colangiocarcinoma e il cancro del pancreas sono di gran lunga le due cause più comuni di ostruzione maligna del dotto biliare. Il colangiocarcinoma è un adenocarcinoma originario del dotto biliare mentre il cancro del pancreas è un adenocarcinoma derivato dalle cellule duttali pancreatiche. I tassi di incidenza di entrambe le malattie sono aumentati negli ultimi decenni. Entrambe le malattie hanno ancora una prognosi molto sfavorevole con tassi di sopravvivenza a 5 anni del 5-10%. La chirurgia rappresenta l'unica modalità terapeutica con un potenziale curativo, tuttavia la maggior parte dei pazienti non è eleggibile al trattamento chirurgico al momento della diagnosi. I pazienti presentano metastasi a distanza, hanno una malattia localmente avanzata o non sono idonei all'intervento chirurgico a causa dell'età avanzata e/o delle comorbilità. La prognosi dei pazienti con dotto biliare non resecabile o carcinoma pancreatico è infausta con un tempo di sopravvivenza mediano di circa 6 mesi. La chemioterapia e la radioterapia forniscono solo un leggero beneficio in termini di sopravvivenza e quindi hanno solo intenti palliativi.

La maggior parte dei pazienti con colangiocarcinoma e carcinoma pancreatico presenta ostruzione del dotto biliare nel corso della malattia. Il sollievo dall'ostruzione del dotto biliare è una parte importante della terapia palliativa. La colangiografia retrograda endoscopica con stenting del dotto biliare è il metodo di scelta con un alto tasso di successo tecnico e un tasso di complicanze inferiore rispetto alla chirurgia. Gli stent biliari sono di plastica o di metallo (stent metallici autoespandibili, SEMS). I SEMS possono essere coperti, scoperti o parzialmente coperti. Gli stent in plastica sono più economici e più facili da sostituire ma hanno una pervietà più breve rispetto agli stent in metallo. È stato dimostrato che gli stent metallici migliorano la sopravvivenza dei pazienti con ostruzione biliare prossimale maligna. Sia la plastica che il metallo si occludono in una percentuale significativa di pazienti, specialmente in quelli con un'aspettativa di vita più lunga. L'occlusione dello stent è spesso un evento acuto che porta alla sepsi ed è necessario un intervento tempestivo. Il mancato raggiungimento di un drenaggio adeguato può provocare colangite grave e morte.

La terapia fotodinamica è stata utilizzata per l'ablazione del tumore del dotto biliare per più di un decennio. Si tratta di un processo in due fasi in cui un agente fotosensibilizzante viene prelevato dal tessuto tumorale e successivamente attivato dalla luce di una lunghezza d'onda specifica. Due studi randomizzati hanno mostrato una migliore sopravvivenza dei pazienti trattati con PDT più stenting rispetto al solo stenting. Tuttavia, gli effetti collaterali della terapia fotodinamica come la fototossicità, i costi elevati e la disponibilità limitata limitano l'uso della PDT.

L'ablazione con radiofrequenza (RFA), mediante corrente alternata ad alta frequenza, genera calore che provoca la necrosi coagulativa del tessuto. È ampiamente usato per trattare i tumori del fegato o l'esofago di Barrett displastico. La RFA biliare endoluminale è diventata possibile grazie alla disponibilità di cateteri RFA ERCP stretti e rappresenta una nuova modalità di ablazione tumorale intraduttale. La sonda può essere introdotta su un filo da 0,035 pollici attraverso un endoscopio standard, consentendo così l'ablazione endoscopica dell'ostruzione maligna del dotto biliare. Il catetere bipolare ha più elettrodi circonferenziali sulla punta distale. L'effetto coagulativo viene erogato nell'area tra i due elettrodi.

Sono state segnalate alcune serie di casi umani non randomizzati che studiano la sicurezza e l'efficienza della RFA. Steel at al ha riportato i propri risultati in 22 pazienti con ostruzione maligna del dotto biliare (16 pazienti con carcinoma pancreatico e 6 pazienti con colangiocarcinoma). I tassi di complicanze immediate a 30 giorni e la pervietà dello stent a 90 giorni sono stati valutati come parametri primari. RFA intraduttale è stata seguita da un posizionamento SEMS. Un paziente ha sviluppato un aumento asintomatico dell'amilasi, un paziente ha sviluppato rigori e due pazienti hanno sviluppato colecistite che richiedeva colecistectomia. Tutti tranne 3 pazienti hanno raggiunto la pervietà dello stent di 90 giorni.

In un recente studio di Sharaiha et al, 26 pazienti con cancro del dotto pancreatico o biliare sono stati sottoposti a RFA seguita dal posizionamento di stent in plastica o metallo. Sono stati confrontati con 40 controlli abbinati sottoposti solo a stenting. Il tasso di successo tecnico è stato del 100%. L'analisi di regressione proporzionale multivariata di Cox ha mostrato che l'RFA è un predittore indipendente di sopravvivenza [HR 0,29 (0,11-0,76), p = 0,012] insieme all'età e alla ricezione della chemioterapia [HR 1,04 (1,01-1,07), p = 0,011; HR 0,26 (0,10-0,70), p = 0,007]. Sorprendentemente, i tassi di pervietà SEMS erano gli stessi in tutti i gruppi.

In uno studio retrospettivo nazionale austriaco, sono state eseguite 84 ablazioni su 58 pazienti in 11 centri. Il colangiocarcinoma era presente in 45 pazienti. La fattibilità tecnica è stata del 100%, tuttavia si sono verificate complicazioni multiple (1 infarto epatico, 5 colangite, 3 emobilia, 2 sepsi, 1 empiema della colecisti, 1 coma epatico).

La RFA è stata anche studiata solo nei tumori pancreatici. In un confronto retrospettivo di 23 pazienti e 46 controlli, la sopravvivenza mediana è stata migliore nel gruppo RFA (226 vs. 123 giorni, p=0,01). La pervietà mediana dello stent non era diversa.

Il profilo di sicurezza della RFA sembra essere accettabile, tuttavia si sono verificate gravi complicanze. Nello studio di Tal et al, sono stati segnalati 3 casi di sanguinamento, due dei quali hanno provocato la morte. In tutti questi pazienti sono stati utilizzati stent di plastica.

Prove crescenti indicano che RFA potrebbe stimolare l'immunità antitumorale. Le risposte immunitarie antitumorali attive dipendono dalla presentazione efficiente degli antigeni tumorali e dalla segnalazione stimolatoria mediata dalle citochine. Le cellule tumorali sono generalmente considerate come scarsi stimolatori delle cellule T. Al contrario, le cellule presentanti l'antigene (APC) sono altamente specializzate in questa funzione e sono quindi importanti nel processo di stimolazione delle risposte delle cellule T ai tumori. RFA ha dimostrato di stimolare l'immunità antitumorale attraverso l'induzione di proteine ​​da shock termico, in particolare HSP 70. Le HSP hanno la capacità di influenzare l'immunogenicità delle cellule tumorali, di accompagnare i peptidi antigenici e di consegnarli nelle APC, attivando e regolando così l'immunità innata e adattativa.

Sulla base delle prove disponibili, la RFA sembra essere una tecnica tecnicamente fattibile di ablazione delle stenosi maligne del dotto biliare con un profilo di sicurezza favorevole. Serie di casi retrospettivi hanno riportato un miglioramento della pervietà e della sopravvivenza dello stent nei pazienti affetti da colangiocarcinoma e cancro del pancreas dopo RFA. Pertanto, la RFA endoluminale può rappresentare una nuova modalità di trattamento nei pazienti con ostruzione biliare maligna. Affinché ciò avvenga, tuttavia, sono necessari dati comparativi ottenuti in modo prospettico con il trattamento stabilito, vale a dire lo stenting biliare, per quanto riguarda la sicurezza e l'efficienza.

I ricercatori mirano a confrontare l'ablazione endoscopica con radiofrequenza più lo stenting rispetto al solo stenting per l'ostruzione maligna del dotto biliare non ammissibile alla resezione chirurgica in uno studio controllato randomizzato.