Studio sulla valutazione rapida delle abilità endoscopiche del tirocinante (RATES). (RATES)

Educazione medica basata sulla competenza e pietre miliari: data la crescente enfasi sulle metriche di qualità e sulla competenza nell'assistenza sanitaria, l'Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) ha recentemente annunciato l'intenzione di sostituire l'attuale sistema di segnalazione nel 2014 con il Next Accreditation System (NAS) . Questo sistema di reporting si concentrava su: 1) assicurare che le pietre miliari fossero raggiunte in vari punti della formazione, 2) garantire che la competenza fosse raggiunta da tutti i tirocinanti e 3) assicurarsi che queste valutazioni fossero documentate dai loro programmi.

Curve di apprendimento e competenza nell'EUS: l'EUS è uno strumento vitale nella diagnosi e nella stadiazione di alcune neoplasie e malattie gastrointestinali e non gastrointestinali. L'EUS dipende dall'operatore e la formazione in EUS richiede lo sviluppo di abilità tecniche e cognitive oltre a quelle richieste per le procedure endoscopiche standard. È intuitivo che la qualità dell'EUS nella fornitura della cura del paziente è direttamente proporzionale alla formazione, all'abilità e all'esperienza dell'endosonista. Sfortunatamente, l'intensità e la durata della formazione e il numero minimo di procedure richieste, il curriculum richiesto e l'estensione dell'apprendimento teorico e la metodologia per definire la competenza non sono ben definiti. Ci sono dati limitati sulle curve di apprendimento nell'imaging EUS. Sulla base dell'opinione degli esperti, l'ACGME raccomanda un minimo di 150 procedure supervisionate totali, 75 delle quali hanno un'indicazione pancreatobiliare e 50 casi di agoaspirato (FNA) (di cui 25 sono FNA pancreatiche) prima che la competenza possa essere determinata.

Linee guida simili sono state recentemente proposte dalla British Society of Gastroenterology (BSG) e dalla European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Tuttavia, queste linee guida non sono state convalidate. Ciò non tiene conto delle diverse velocità con cui le persone apprendono e, infatti, molti esperti ritengono che la maggior parte dei tirocinanti richiederà il doppio del numero di procedure proposte per raggiungere la competenza in EUS.

Curve di apprendimento e competenza in ERCP: ERCP è una modalità efficace nella valutazione e nella gestione delle malattie pancreatobiliari. Questa procedura può essere tecnicamente impegnativa e associata a un'ampia gamma di eventi avversi. Un ERCP tecnicamente fallito può comportare complicazioni, necessità di procedure aggiuntive e costi associati. Simile a EUS, ERCP dipende dall'operatore e richiede l'acquisizione di determinate abilità tecniche e cognitive. Ci sono dati limitati sulle curve di apprendimento e sulla competenza in ERCP, un tasso di cannulazione >80% (con alcuni che suggeriscono >90%) è stato considerato un surrogato della competenza del tirocinante. L'American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) raccomanda un minimo di 180 procedure totali, la maggior parte delle quali terapeutiche prima che possa essere raggiunta la competenza. Tuttavia, questa soglia si basa principalmente sul tasso di successo dell'incannulamento biliare e non tiene conto della complessità della procedura e delle diverse velocità con cui le persone apprendono. È anche importante notare che nessuno degli studi precedenti ha valutato le curve di apprendimento e la competenza in altri indicatori di qualità come l'estrazione riuscita del calcolo, l'attraversamento e la dilatazione di una stenosi, il posizionamento di stent per citarne alcuni.

Strumenti di valutazione delle competenze: i precedenti strumenti di valutazione delle competenze si sono concentrati principalmente su un numero limitato di abilità motorie coinvolte nell'EUS e nell'ERCP senza alcuna valutazione delle abilità cognitive correlata alla procedura. I ricercatori hanno progettato uno strumento prospettico di valutazione completa delle competenze utilizzando benchmark convalidati per definire le soglie di competenza. Lo strumento di valutazione delle competenze EUS e ERCP (TEESAT) può essere utilizzato in modo continuo per tutta la durata della formazione per valutare le competenze tecniche e cognitive in EUS e ERCP in modo equilibrato.

Significato, innovazione e impatto sulla formazione e sull'istruzione Con il lancio del NAS di ACGME, i programmi di formazione avanzata in endoscopia dovrebbero utilizzare l'educazione medica basata sulle competenze e dimostrare che i tirocinanti in endoscopia avanzata (AET) hanno raggiunto le competenze tecniche e cognitive richieste per una pratica sicura ed efficace senza supervisione in endoscopia avanzata. Sulla base della ricerca degli investigatori, gli investigatori possono trarre due conclusioni: a) gli individui in formazione in qualsiasi procedura tecnica acquisiscono abilità a velocità diverse e l'enfasi deve essere spostata dal numero di procedure eseguite alle metriche delle prestazioni con soglie di competenza definite e convalidate di prestazioni e b) le attuali linee guida per l'esecuzione di 150 EUS e 180 ERCP sono inadeguate per raggiungere la competenza in EUS ed ERCP, rispettivamente. Con l'espansione delle indicazioni e delle applicazioni dell'EUS e dell'ERCP e l'istituzione di una serie di programmi di formazione di "terzo livello" in endoscopia avanzata, la standardizzazione delle prestazioni dell'EUS e dell'ERCP e la definizione delle competenze e della formazione tra gli AET sono di fondamentale importanza. I potenziali impatti dei risultati di questo studio sono molteplici: i) facilitare la capacità dei programmi di formazione di evolversi con i nuovi requisiti di segnalazione ACGME/NAS, (ii) aiutare i direttori dei programmi/formatori e i tirocinanti a identificare specifiche carenze di competenze nella formazione e consentire un'attività personalizzata, riparazione individualizzata, (iii) creare un database nazionale centralizzato che consenta la generazione di rapporti dettagliati "su richiesta" su come i singoli tirocinanti stanno progredendo rispetto ai loro coetanei in tutta la nazione, (iv) stabilire curve di apprendimento standardizzate affidabili e generalizzabili (pietre miliari) e benchmark di competenza che le società nazionali di IG e i programmi di formazione possono utilizzare per sviluppare linee guida per le credenziali.

APPROCCIO E STRATEGIA DI RICERCA Contesto e reclutamento del soggetto: i direttori dei programmi e gli AET di tutti i programmi di endoscopia avanzata registrati presso l'ASGE saranno invitati a partecipare a questo studio e saranno considerati partecipanti allo studio. Gli AET completeranno un questionario per determinare le caratteristiche di base e l'esperienza precedente con EUS ed ERCP. La precedente esperienza di AET con EUS e ERCP non sarà un criterio di esclusione per questo studio.

Strumento di valutazione delle competenze: TEESAT, uno strumento progettato per la valutazione delle competenze, sarà utilizzato in modo continuo per tutta la durata della formazione per valutare le abilità tecniche e cognitive in EUS e ERCP. I ricercatori hanno dimostrato la fattibilità e la validità di questo strumento in studi precedenti.3-5 Questo strumento utilizza un sistema di punteggio a 4 punti: 1-nessuna assistenza, 2-raggiunto con segnali verbali minimi, 3-più segnali verbali o assistenza pratica necessaria, 4-impossibilità di completare. L'impostazione di questi ancoraggi per abilità e comportamenti specifici per ciò che ci si aspetta di raggiungere ogni punteggio assicurerà che i dati raccolti siano riproducibili da un valutatore all'altro. Gli aspetti tecnici durante gli esami EUS includono la valutazione delle singole stazioni EUS e il successo tecnico in EUS-FNA. Gli aspetti cognitivi includono l'identificazione della lesione di interesse, l'appropriata classificazione dei tumori maligni (TNM) e la caratterizzazione della stadiazione delle lesioni subepiteliali. Gli aspetti tecnici durante l'ERCP biliare/pancreatica includono endpoint come l'intubazione, il raggiungimento della posizione corta, l'identificazione della papilla, l'incannulamento del dotto desiderato, la sfinterotomia, la rimozione dei calcoli e il posizionamento dello stent. Gli aspetti cognitivi includeranno una chiara dimostrazione dell'indicazione della procedura, un uso appropriato della fluoroscopia e un piano logico basato sui risultati del colangiogramma/pancreatogramma. Questo strumento include la documentazione delle complicanze immediate e post-procedurali. Protocollo di valutazione: tutti gli AET saranno introdotti agli aspetti cognitivi e tecnici delle procedure EUS ed ERCP all'inizio della formazione. Sebbene TEESAT sia autoesplicativo, i direttori del programma in ciascun centro si assicureranno che gli AET ei formatori abbiano familiarità con i parametri di valutazione specifici di TEESAT e le spiegazioni dei punteggi. Dopo il completamento di 25 esami pratici EUS ed ERCP, gli AET verranno valutati in ogni esame ERCP e 3° EUS frequentando endoscopisti (formatori) presso ciascun centro. Questa frequenza di valutazione è stata scelta sulla base dei dati pilota dei ricercatori. La valutazione di ogni terzo esame EUS rispetto a ogni esame è stata scelta data la popolazione abbastanza omogenea sottoposta a EUS rispetto a ERCP. Le procedure a cui gli AET non hanno una partecipazione pratica saranno escluse dalla valutazione. Se l'esame idoneo per la valutazione è una procedura incompleta per motivi quali l'instabilità medica, questo esame non verrà utilizzato per la valutazione. I formatori completeranno la valutazione immediatamente dopo la procedura.